Большинство пациентов с легочной эмболией впервые обращаются в первичные больницы. В первичных больницах, в связи с ограничениями медицинских условий, во избежание ошибочной и недодиагностики легочной эмболии, когда первый врач видит пациента с такими клиническими проявлениями, как стеснение в груди и одышка, сердцебиение, боль в груди, одышка во время активности, частые обмороки или с недостаточностью правого сердца, он/она должен взять подробный анамнез, например, наличие тромбоза глубоких вен нижних конечностей, опухоли, хронических заболеваний сердца, пероральных контрацептивов. История приема противозачаточных препаратов, тщательное физикальное обследование. Большинство больниц первичной помощи не в состоянии выполнить легочную артериографию, ядерную вентиляцию легких/перфузионное сканирование, но в состоянии выполнить обычные вспомогательные исследования, такие как лабораторные, ЭКГ, эхокардиография и рентгенография грудной клетки, и выступают за развитие тестирования плазменного D-димера, которое прольет свет на диагноз. Многочисленные клинические и вспомогательные признаки тромбоэмболии легочной артерии могут оставить врачей в оцепенении и замешательстве при выявлении тромбоэмболии легочной артерии. Чтобы помочь врачам первичного звена улучшить свои клинические навыки в лечении тромбоэмболии легочной артерии, в этом разделе обсуждается «истинная» картина тромбоэмболии легочной артерии. Ключевой момент: тесное сочетание клинических проявлений и вспомогательных обследований Пациенты с тромбоэмболией легочной артерии имеют разнообразные проявления, но ни одно из них не обладает высокой специфичностью для диагностики тромбоэмболии легочной артерии. Поэтому для диагностики тромбоэмболии легочной артерии на первичном уровне следует создать комплексную систему анализа данных и диагностический процесс с упором на дифференциальную диагностику, а комплексный клинический диагноз должен быть поставлен путем объединения значимых результатов различных вспомогательных обследований, клинических проявлений и факторов риска. Например, у пациентов с болью в груди, обязательно ли наличие инвертированной волны Т в передних грудных отведениях ЭКГ является заболеванием коронарных артерий? Необходимо уделять внимание дифференциации. Если у пациента значительно повышен D-Dimer в крови и не повышен CK-MB при ЭКГ SⅠQⅢTⅢ и легочной гипертензии на эхокардиографии сердца, это говорит о высокой вероятности легочной эмболии. Результаты проведенного автором мета-анализа отечественной литературы свидетельствуют о том, что лабораторные исследования, ЭКГ, эхокардиография и рентгенография грудной клетки могут быть использованы в качестве рутинных тестов для скрининга тромбоэмболии легочной артерии и являются определенным руководством для первичной диагностики тромбоэмболии легочной артерии, особенно для первичных больниц. Оценка по шкале Wells, модифицированная женевская оценка и шкала голландского исследования могут быть использованы для клинической оценки вероятности тромбоэмболии легочной артерии и вынесения соответствующего суждения о стратификации риска острой тромбоэмболии легочной артерии для целей лечения. Только избегая недодиагностики, ошибочной диагностики и «гипердиагностики», можно «выявить» легочную эмболию. Чтобы избежать слепой диагностики, необходима дальнейшая стандартизация. Важно подчеркнуть, что существует множество классификаций заболеваний, вызывающих легочную гипертензию. Легочная гипертензия — это патофизиологический синдром, при котором легочное сосудистое русло вовлекается в процесс множественной этиологии и сопротивление легочного кровообращения прогрессивно увеличивается, в конечном итоге приводя к правосторонней сердечной недостаточности. Его можно разделить на пять типов, при этом легочная эмболия относится к категории 4: хроническая тромботическая и/или эмболическая легочная гипертензия, при которой необходимо уделять внимание скринингу и диагностике. Важно избегать как недодиагностики и ошибочного диагноза, так и «гипердиагностики», и относиться к ним следует с осторожностью. Гипердиагностика тромбоэмболии легочной артерии в настоящее время «тихо растет». Например, мы сталкивались с пациентами, направленными из больниц первичной помощи с чувством стеснения в груди, гипоксией, учащенным сердцебиением, высоким уровнем D-Dimer, тенью легких и перегрузкой правого желудочка на ЭКГ и эхокардиограмме после травмы в постели, которым был поставлен диагноз тромбоэмболии легочной артерии, но дальнейшее обследование показало, что перфорация кишечника привела к респираторному дистресс-синдрому (ARDS); мы также сталкивались с пациентами с SⅠQⅢTⅢ на ЭКГ, отеками обеих нижних конечностей и яремной веной. Первым диагнозом была тромбоэмболия легочной артерии, в результате чего в больнице более высокого уровня был поставлен диагноз идиопатической легочной гипертензии. Автор также столкнулся с пациентом, которому первоначально был поставлен ошибочный диагноз «тромбоэмболия легочной артерии», а в итоге была диагностирована семейная легочная гипертензия, что было опубликовано в качестве учебного обзора в журнале Chinese Community Physician в 2014 году, выпуск 17. Поэтому пациенту следует поставить диагноз «подозрение», «вероятный» и «определенный». Эталонный процесс диагностики тромбоэмболии легочной артерии в больнице первичной помощи показан на рисунке 1. Рисунок 1 Эталонный процесс диагностики тромбоэмболии легочной артерии в больнице первичной помощи