Врожденный мегаколон, также известный как болезнь Гиршпрунга, является распространенным врожденным расстройством кишечника у детей, оказывающим длительное влияние на рост и развитие, из-за отсутствия ганглиозных клеток в толстой кишке, что приводит к постоянному спазму кишечного канала, застою фекалий в проксимальной толстой кишке, гипертрофии и дилатации проксимальной толстой кишки. I. Патофизиология и эмбриология Врожденный мегаколон — это порок развития, характеризующийся частичной или полной толстокишечной непроходимостью в сочетании с отсутствием ганглиозных клеток в кишечной стенке. Свободный от ганглиозных клеток сегмент ободочной кишки расположен в дистальном конце ободочной кишки, но длина вовлеченной ободочной кишки не одинакова, что определяет клиническую картину заболевания. При так называемом «классическом» и наиболее распространенном врожденном мегаколоне сегмент без ганглиев включает прямую кишку и часть сигмовидной кишки; при мегаколоне с длинным сегментом, на который приходится около 10% случаев, сегмент без ганглиев может включать любую область от печеночной части толстой кишки до нисходящей ободочной кишки; а при полном толстокишечном мегаколоне сегмент без ганглиев простирается по всей толстой кишке и часто имеет различную форму. При тотальном типе толстой кишки отсутствует сегмент ганглиозных клеток, затрагивающий всю толстую кишку и часто включающий конец подвздошной кишки разной длины, что составляет примерно 10% всех случаев; ультракороткий или короткий сегментный врожденный мегаколон часто ошибочно диагностируется как хронический функциональный запор. Врожденный мегаколон — это заболевание нервного гребня, при котором ганглиозные клетки из нервной трубки нервного гребня возникают и мигрируют от цефалада к каудалу вдоль вагальных волокон, сначала в верхний отдел желудочно-кишечного тракта, а затем вниз по дистальному кишечному каналу. Это приводит к отсутствию ганглиозных клеток в межкостном сплетении Ауэрбаха (расположенном между круговой и продольной мышцами кишечной стенки), сплетении Генле (расположенном в глубоком подслизистом слое) и сплетении Мейсснера (расположенном в поверхностном подслизистом слое). В нормальных условиях ганглиозные клетки являются конечным общим путем для симпатической и парасимпатической регуляции, а в больных сегментах кишечника отсутствие таких клеток может привести к нескоординированным сокращениям кишечника. При отсутствии ганглиозных клеток кишечник лишен пропульсивной перистальтики и находится в состоянии спазма. Эти патофизиологические изменения вызывают неполную или полную толстокишечную непроходимость и, как следствие, ряд общих клинических симптомов и признаков. Клиническая картина и дифференциальный диагноз У детей с врожденным мегаколоном симптомы обычно появляются на 24-48 часах жизни. Иногда у детей в первые несколько дней или недель жизни могут наблюдаться лишь слабые клинические симптомы или их отсутствие. Впоследствии возникают умеренные, периодически повторяющиеся эпизоды клинических симптомов. Наиболее распространенными клиническими проявлениями врожденного мегаколона являются запор, растяжение живота, задержка отхождения стула плода и рвота. Эти симптомы могут быть спонтанными или вызванными «взрывной» массой водянистых фекалий и газа, за которой следует заметное улучшение общего состояния пациента. После этого в течение нескольких часов или дней наблюдаются относительно слабые симптомы. Впоследствии те же клинические симптомы появляются вновь. Фекалии обычно водянистые с неприятным запахом. При выраженной дистензии пациент склонен к сепсису, гиповолемии и эндотоксическому шоку и обычно крайне плохо себя чувствует. Наиболее серьезным осложнением является ишемический некротизирующий колит тонкой кишки с проксимальной ишемией сегмента, лишенного ганглиозных клеток. Другие осложнения включают кишечный пневматоз (наличие тонкостенных воздушных мешочков в стенке кишечника), периколониальные абсцессы и перфорацию прямой кишки. Если диагноз не поставлен и лечение не начато своевременно, смертность составляет 25-30%. Дифференциальный диагноз включает любое заболевание, вызывающее кишечную непроходимость в неонатальном периоде, наиболее распространенным из которых является так называемый синдром мекониевой пробки. Диагноз облегчается устранением фекальной пробки плода и последующим исчезновением симптомов, а также отсутствием других клинических проявлений, характерных для врожденного мегаколона. Клинические проявления мекониевой непроходимости часто сопровождаются респираторными симптомами в дополнение к кишечной непроходимости. В семейном анамнезе может быть муковисцидоз. На рентгенограмме в правой верхней части брюшной полости отсутствует воздушно-жидкостная плоскость, а характерным проявлением является волосато-стекловидный вид нижней части брюшной полости. Еще одно состояние, которое легко спутать при дифференциальной диагностике, — синдром тонкой левой кишки. Исследование с помощью бариевой клизмы подтверждает значительный стеноз левого гемикоцеле до толстокишечной селезенки. Симптомы обычно проходят после бариевой клизмы и полностью исчезают через несколько недель. Пациенты с врожденным мегаколоном, выжившие без регулярного лечения или имеющие относительно слабые симптомы в то время, в конечном итоге будут иметь типичную клиническую картину, описанную выше. У таких пациентов наблюдается сильное растяжение живота с сильным запором. Проксимальная толстая кишка чрезвычайно расширена и заполнена сухими фекалиями. На этой стадии врожденный мегаколон можно спутать с хроническим запором. У пациентов с хроническим запором симптомы обычно появляются после 6 месяцев, без рвоты и значительного ухудшения состояния. Очень важной особенностью этой группы пациентов является недержание наполнения или инконтиненция — хроническое стойкое загрязнение фекалиями, но при этом нет никаких признаков нервно-мышечных нарушений. Ректальное обследование может выявить большое количество фекалий, удерживаемых над анусом. Напротив, прямая кишка может быть пустой у пациентов с мегаколоном, или при осмотре в прямой кишке может быть обнаружено лишь небольшое количество фекалий. При кишечной непроходимости у новорожденных крайне сложно отличить расширенную тонкую кишку от расширенной толстой кишки на обычных брюшных пленках, поэтому при обычном исследовании можно диагностировать только подозрение на врожденный мегаколон. Наличие плоскости воздух-жидкость указывает на наличие кишечной непроходимости, но является неспецифичным. Наиболее ценным рентгеновским исследованием для диагностики врожденного мегаколона является клизма с соответствующим образом разведенным барием или водорастворимым контрастным веществом. Подготовка кишечника перед бариевой клизмой не требуется. Ребенка укладывают в боковое положение и вводят катетер для введения бария сразу за анальным каналом. Скорость введения контраста контролируется с помощью шприца. Если катетер введен слишком далеко за пределы анального канала, это может привести к ошибочному диагнозу. Это связано с тем, что кончик катетера может достичь расширенной толстой кишки и ввести контраст в кишечник выше сегмента без ганглиозных клеток. За введением следует наблюдать до тех пор, пока контрастное вещество не достигнет расширенной части кишечника. На этом осмотр завершен. Если вводится слишком много контраста, особенно бария, это может привести к неполной эвакуации контраста в дальнейшем и образованию обструкции бариевого камня. Этот тест может показать проксимальную, чрезвычайно расширенную толстую кишку, мигрирующую область и дистальную спастическую ректосигмоидную кишку. У детей старшего возраста наблюдается заметная разница в диаметре нормального сегмента кишечника с ганглиозными клетками по сравнению с больным кишечником без ганглиозных клеток. Однако типичный рентгенографический вид врожденного мегаколона с бариевой клизмой иногда не наблюдается в неонатальном периоде. Через несколько дней или недель можно сделать вторую бариевую клизму. На этот раз поражения в гигантском канале толстой кишки видны более четко, чем при предыдущем осмотре. Однако у большинства неонатальных пациентов обычно можно увидеть мигрировавшую область. У маленьких детей с очень короткими сегментами мегаколона или когда в процесс вовлечена вся толстая кишка, бариевая клизма не является очень подтверждающей. При полном толстокишечном мегаколоне бариевая клизма выявляет короткую толстую кишку с втяжением печеночного и селезеночного изгибов и ригидную сигмовидную кишку. В обычных случаях при расширении прямой кишки с помощью баллона возникает ректо-анальный рефлекс, т.е. снижение давления в анальном канале вследствие расслабления внутреннего сфинктера. В отличие от этого, у детей с врожденным мегаколоном ректоанальный рефлекс отсутствует, и хотя эта аномалия рефлекса используется в качестве диагностического показателя, все же существуют некоторые ограничения, в основном технические трудности диагностики новорожденных пациентов. По опыту авторов, этот тест показан в основном для детей старшего возраста. 2. Ректальная биопсия Диагноз можно установить, обнаружив недостаток ганглиозных клеток или избыток немиелинизированных нервов в ректальной биопсии, взятой из достаточно большого образца. Традиционная полнотолщинная биопсия прямой кишки имеет высокую диагностическую ценность, но в неонатальном периоде прямая кишка может быть хорошо обнажена только под общей анестезией, что затрудняет ее проведение. В отличие от этого, биопсия с помощью аспирации получила широкое признание. Этот метод прост в исполнении, не вызывает перфорации кишечника и не требует анестезии. Образец обычно составляет 1 мм х 3 мм и должен включать слизистую и подслизистую оболочки. Патологическое исследование образца должно проводиться опытным специалистом. Другой тест для диагностики врожденной толстой кишки основан на присутствии большого количества ацетилхолинэстеразы в слизистой и подслизистой оболочке больного кишечника. Он характеризуется отсутствием в нейронах тиозинамиддегидрогеназы восстановленного никотинамид аденин динуклеотид фосфата (NADPH) и большим увеличением количества ацетилхолинэстераза-позитивных нервных пучков. Кроме того, прогрессивное понимание синтазы оксида азота внесло свой вклад в диагностику. Синтаза оксида азота является нейромедиатором, который вызывает расслабление внутреннего анального сфинктера и является чрезвычайно важным методом диагностики короткосегментного мегаколона. Выбор метода обследования заметно различается по степени надежности различных диагностических методов. Наиболее важным является опыт радиологов, физиологов и патологоанатомов. Для нас бариевая клизма является, по крайней мере, самым ценным методом диагностики. В то же время биопсия прямой кишки используется для верификации клинического и рентгенографического диагноза. Биопсия образца, взятого из прямой кишки, может установить диагноз, но она не выявляет патологических изменений в мигрировавшей области. Для постановки окончательного диагноза требуется ряд ценных сведений, которые должны быть получены рентгенологически, клинически или путем хирургической биопсии всей толщины.