26 августа 2006 года в Санье, Хайнань, состоялся Национальный симпозиум по ГЭРБ. Помимо известных экспертов и ученых в области гастроэнтерологии из Китая, в симпозиуме приняли участие ученые из США и Японии. Участники обменялись мнениями и обсудили определение и классификацию ГЭРБ, диагностику и лечение, эпидемиологические исследования и другие связанные с этим вопросы, и достигли консенсуса среди китайских экспертов по ГЭРБ.
Гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — это заболевание, при котором содержимое желудка попадает обратно в пищевод, вызывая дискомфорт и/или осложнения.
Три типа ГЭРБ и их определения
ГЭРБ можно разделить на три типа: неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ), эрозивный эзофагит (ЭЭ) и пищевод Барретта (ПБ), также известные как заболевания, связанные с ГЭРБ.
НЭРБ определяется как наличие дискомфорта, связанного с рефлюксом, без эндоскопических признаков пищевода Барретта и разрыва слизистой оболочки пищевода.
ЭЭ определяется как эндоскопическое разрушение слизистой оболочки дистального отдела пищевода, и на встрече в Лос-Анджелесе в 1994 году была предложена четкая шкала градации от A до D в зависимости от тяжести эндоскопического поражения пищевода.
БЭ относится к замене сквамозного эпителия столбчатым эпителием в дистальном отделе пищевода.
Из трех форм ГЭРБ наиболее распространенной является НЭРБ, ЭЭ может быть связана со стриктурами пищевода, язвами и желудочно-кишечными кровотечениями, а БЭ может прогрессировать до аденокарциномы пищевода. Взаимосвязь между этими тремя формами заболевания и их прогрессированием требует дальнейшего изучения.
Кластеры симптомов рефлюкса
Симптомы, связанные с рефлюксом, называются кластером симптомов рефлюкса. Другие редкие или нетипичные сопутствующие симптомы включают один или несколько из следующих: боль в эпигастральной области, боль в груди, отрыжка, вздутие живота, эпигастральный дискомфорт, ощущение инородного тела в горле, болезненное глотание, дисфагия и т.д., а также внепищеводные симптомы, такие как хронический кашель, фарингит, астма и т.д.
Изжога — это ощущение жжения за грудиной.
Рефлюкс — это ощущение движения содержимого желудка в сторону глотки или рта.
Симптомы, связанные с рефлюксом, называются дискомфортными, если они оказывают значительное негативное влияние на качество жизни пациента. Симптомы рефлюкса, которые не оказывают негативного влияния на качество жизни пациента, не являются диагностикой ГЭРБ. Симптомы считаются дискомфортными, если они являются легкими в течение ≥2 дней за 1 неделю или умеренными или тяжелыми в течение ≥1 дня за 1 неделю. В клинической практике пациент сам решает, являются ли симптомы дискомфортными или нет.
Распространенность
ГЭРБ является распространенным заболеванием, и его распространенность варьируется в разных странах мира.
Распространенность симптомов ГЭРБ [изжога и/или рефлюкс не реже одного раза в неделю] в Западной Европе и Северной Америке составляет 10-20%.
В Азии этот показатель обычно ниже. Исследования в Японии показывают, что распространенность симптомов ГЭРБ составляет около 6,6%, в Корее — 3,5%, а в Сингапуре — 10,5%. Исследование, проведенное в Гуанчжоу (Китай), показало, что еженедельная распространенность симптомов изжоги составляет 6,2%. Одновременный опрос в Пекине и Шанхае показал, что распространенность ГЭРБ составляет 5,77%.
Данные из азиатских стран показывают, что частота выявления ГЭРБ при эндоскопии колеблется от 3,0% до 5,2%. В ретроспективном исследовании, проведенном в Шанхайской больнице Чанхай, частота эндоскопического выявления ГЭРБ составила 2,95%, а в ретроспективном исследовании, проведенном в больнице Бейханг, — 4,1%. Частота выявления рефлюкс-эзофагита растет с каждым годом.
Факторы риска
К факторам риска ГЭРБ относятся возраст, пол, курение, повышенный индекс массы тела (ИМТ), чрезмерное употребление алкоголя, применение аспирина, нестероидных противовоспалительных препаратов и антихолинергических средств, физическая работа, социальные факторы, психосоматические заболевания и семейный анамнез.
Патогенез и повреждающие факторы
Патогенез ГЭРБ заключается в ослаблении защитных механизмов и снижении способности пищевода удалять кислоту. Основными изменениями являются снижение давления нижнего пищеводного сфинктера (LESP) и чрезмерное преходящее расслабление нижнего пищеводного сфинктера (tLESR). Основное повреждение вызывается чрезмерным рефлюксом желудочного содержимого, главным образом кислоты, в пищевод, а также повреждением слизистой оболочки пищевода желчью и пищеварительными ферментами.
Диагностика ГЭРБ
Диагностика ГЭРБ основывается на симптомах ГЭРБ.
В клинической практике о ГЭРБ можно говорить, если у пациента ① типичные симптомы изжоги и рефлюкса без признаков обструкции пилорического отдела или желудочно-кишечной непроходимости. ② Если у пациента есть внепищеводные симптомы и симптомы рефлюкса, можно считать, что у пациента есть связанные с рефлюксом или возможно связанные с ним внепищеводные симптомы, такие как кашель, связанный с рефлюксом, или астма, связанная с рефлюксом. Рекомендуется получить дополнительную информацию о времени появления внепищеводных симптомов, их связи с приемом пищи и позой, а также о других провоцирующих факторах. Следует обратить внимание на наличие перекрывающихся симптомов (например, ГЭРБ и синдром раздраженного кишечника или функциональная диспепсия), тревоги и депрессии, а также нарушений сна.
Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта
Поскольку Китай является страной с высоким уровнем заболеваемости раком желудка и пищевода, эндоскопия широко доступна. Поэтому эндоскопия обычно проводится в первую очередь для диагностики пациентов, особенно если симптомы частые и тяжелые, если есть тревожные признаки, или если в семейном анамнезе есть опухоли, или если пациент очень хочет пройти эндоскопию.
Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта может помочь определить наличие рефлюкс-эзофагита и сопутствующих заболеваний и осложнений, таких как грыжа пищевода, воспалительные стриктуры пищевода и рак пищевода; она может помочь в диагностике НЭРБ; и она более эффективна в сокращении времени до постановки диагноза, чем диагностическое лечение.
Исследования показали, что у пациентов с ГЭРБ с симптомами рефлюкса могут быть периодические разрывы слизистой оболочки пищевода, и что тяжесть рефлюкс-эзофагита не ухудшается в течение 20 лет у большинства пациентов.
Диагностическое лечение
Диагностическое лечение может быть использовано у пациентов с предполагаемыми или подозреваемыми внепищеводными симптомами, связанными с рефлюксом, особенно если эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта отрицательна.
Доказана эффективность диагностического лечения ингибиторами протонной помпы (ИПП). Стандартная доза ИПП рекомендуется дважды в день в течение 1-2 недель. Тест на ИПП не только помогает диагностировать ГЭРБ, но и инициирует лечение. Суть теста заключается в том, что положительный или отрицательный ИПП полностью подчеркивает связь между симптомами и кислотой, и это тест, связанный с рефлюксом.
Существует несколько вариантов отрицательного ИПП: (i) недостаточное подавление кислоты; (ii) наличие симптомов, вызванных не кислотой, а другими факторами; (iii) не вызвано рефлюксом. Преимущества этого теста в том, что он удобен, выполним, неинвазивен и высокочувствителен, но недостаток в том, что он менее специфичен.
Тесты для выявления признаков гастро-эзофагеального рефлюкса
1. рентгеновские и ядерные исследования
Обычное бариевое исследование пищевода сочетает в себе гастро-эзофагеальную визуализацию и динамику и может показать наличие поражений слизистой, стриктур и хиатальной грыжи пищевода, а также гастро-эзофагеального рефлюкса с барием или без него, что дает дополнительный диагностический эффект, но с низкой чувствительностью; нуклидное исследование гастро-эзофагеального рефлюкса может количественно показать рефлюкс жидкости в желудке, меченной нуклидами, и с большей вероятностью будет положительным, если барьер на гастро-эзофагеальном переходе (EGJ) низкий, но процент положительных результатов невысок. Однако частота положительных результатов невысока, и этот метод не является широко используемым.
2. 24-часовой мониторинг рН пищевода
24-часовой мониторинг рН пищевода имеет значение для подтверждения наличия или отсутствия рефлюкса. 24-часовой мониторинг рН пищевода дает подробную информацию о кислотном рефлюксе, суточной динамике кислотного рефлюкса, взаимосвязи между кислотным рефлюксом и симптомами, а также о реакции на лечение, что позволяет индивидуализировать лечение. 80% пациентов с ЭЭ имеют положительный результат, а 50%-75% пациентов с НЭРБ имеют положительный результат. Учитывая, что использование пищеводных рН-мониторов все еще не распространено в Китае, консенсус заключается в том, что их следует использовать, когда наличие рефлюкса остается неясным после эндоскопии и тестирования ИПП.
Манометрия пищевода
Манометрия пищевода не отражает непосредственно ГЭРБ, но она отражает барьерную функцию ЭГЯ. При диагностике пациентов с ГЭРБ она может помочь локализовать пищеводный рН-электрод, оценить функцию пищевода до операции и прогнозировать хирургическое вмешательство, а также предсказать эффективность антирефлюксной терапии и необходимость длительной поддерживающей терапии. Таким образом, манометрия пищевода может помочь оценить функцию пищевода у пациентов, особенно у тех, которые трудно поддаются лечению.
Измерение пищеводно-желчного рефлюкса
У некоторых пациентов с ГЭРБ присутствуют некислотные факторы рефлюкса, особенно в отношении рефлюкса желчи. Наличие и степень рефлюкса желчи можно определить путем измерения билирубина. Однако в большинстве случаев рефлюкс дуоденального содержимого сосуществует с рефлюксом желудочного содержимого и облегчается при подавлении кислоты, поэтому применение теста на желчный рефлюкс ограничено.
Другие
Ультраструктурные исследования слизистой оболочки пищевода могут обеспечить понимание патофизиологической основы наличия рефлюкса; беспроводное измерение рН пищевода может обеспечить более долгосрочное выявление кислотного рефлюкса; использование методов внутрипросветного импеданса может контролировать все события рефлюкса и определить природу рефлюкса (газ, жидкость или газожидкостная смесь), а в сочетании с мониторингом рН пищевода может определить, является ли рефлюкс кислым или некислым, а также связь между рефлюксом и симптомами рефлюкса. Взаимосвязь между рефлюксом и симптомами рефлюкса может быть уточнена.
Неэрозивная рефлюксная болезнь
Для выяснения естественного течения НЭРБ недостаточно данных клинического наблюдения, но имеющаяся ограниченная информация позволяет предположить, что в большинстве случаев НЭРБ не переходит в ЭЭ в процессе своего развития.
Диагноз НЭРБ в значительной степени основывается на симптоматике, типичными симптомами которой являются изжога и рефлюкс. Диагноз НЭРБ можно поставить, если пациент жалуется на изжогу, если можно исключить другие заболевания, которые могут вызывать изжогу, и если при эндоскопии не видно нарушения слизистой оболочки пищевода.
Диагностическая ценность эндоскопии при НЭРБ заключается в исключении ЭЭ или БЭ, а также других заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта, таких как язва или рак желудка.
Портативный 24-часовой мониторинг рН пищевода может определить наличие патологического кислотного рефлюкса, но только около 50-75% пациентов с НЭРБ отвечают положительным критериям. Наличие кислотного рефлюкса может быть определено в сочетании с индексом симптомов, который представляет собой долю эпизодов изжоги, связанных с кислотным рефлюксом (рН <4), к общему количеству эпизодов изжоги, и является положительным более чем в 50% случаев.
Тест с ИПП в настоящее время является наиболее практичным методом клинической диагностики НЭРБ, а исчезновение или значительное облегчение типичных симптомов рефлюкса, таких как изжога, после лечения ИПП указывает на то, что симптомы связаны с кислотным рефлюксом.
Пациентов с атипичными симптомами НЭРБ, такими как эпигастральная боль, распирание в животе, некардиальная боль в груди, хронический кашель, астма или хроническая боль в горле, следует обследовать на наличие симптомов, связанных с рефлюксом, чтобы уточнить связь между симптомами и ГЭРБ.
НЭРБ следует отличать от функциональной изжоги. Согласно критериям Рим III, диагноз функциональной изжоги основывается на следующих критериях: у пациента есть симптомы изжоги, но нет доказательств рефлюкса, вызывающего эти симптомы, например, (i) отсутствие эндоскопического повреждения слизистой оболочки пищевода; (ii) отрицательный 24-часовой рН-тест на кислотный рефлюкс в пищеводе; или (iii) отрицательный индекс симптомов (50% PI-тест) указывает на то, что симптомы изжоги не связаны с кислотным рефлюксом и не являются ГЭРБ, но положительный результат не исключает функциональную изжогу. Однако положительный результат не исключает функциональную изжогу, поскольку он не является высокоспецифичным.
Пищевод Барретта
Клиническая картина
Сам пищевод Барретта (ПБ) обычно протекает бессимптомно, а клиническими проявлениями являются в основном симптомы гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), такие как изжога, рефлюкс, ретростернальная боль и дисфагия. Однако примерно у 25% пациентов симптомы ГРЭД отсутствуют, поэтому скрининг на КТУ не должен ограничиваться только теми, у кого есть симптомы, связанные с рефлюксом, но также следует искать наличие КТУ у пациентов без симптомов рефлюкса во время обычной гастроскопии.
Диагностика КТУ
Диагноз КТУ основывается на результатах эндоскопического исследования и биопсии слизистой оболочки пищевода. Диагноз КТУ ставится, когда эндоскопия выявляет значительную гиперплазию столбчатого эпителия в дистальном отделе пищевода и подтверждается патологоанатомическим исследованием.
1. Эндоскопические проявления:
Эндоскопические проявления важны для четкого разграничения между сквамозно-колончатым эпителиальным соединением (СКЭ) и гастроэзофагеальным соединением (ГЭ) для идентификации БЭ.
(1) Эндоскопический ориентир SCJ: зубчатая Z-линия, образованная сквамозным и столбчатым эпителиальным соединением пищевода.
(2) Эндоскопический ориентир EGJ: это место соединения трубчатого пищевода и капсульного желудка, и его эндоскопическая локализация отмечается проксимальным краем слизистой складки желудка в минимально раздутом состоянии и/или концом продольных фенестрированных сосудов в нижней части пищевода.
Эндоскопическое окрашивание пятном Мелана помогает локализовать очаговую кишечную метаплазию и может направлять биопсию.
2. Патологический диагноз:
(1) Взятие биопсии: рекомендуется метод четырехквадрантной биопсии, т.е. биопсия обычно берется в четырех квадрантах с интервалом 2 см от ЭГЯ вверх; при подозрении на карциному БЭ биопсию следует брать в четырех квадрантах с интервалом 1 см вверх; биопсия должна быть взята для патологического исследования при наличии язв, эрозий, бляшек, небольших узловатых стриктур и других внутрипросветных аномалий.
(2) Гистотипирование: ① Тип кардиальной железы, похожий на эпителий кардии, с желудочными углублениями и железами слизи, но без главных клеток и муральных клеток. (2) Тип fundic gland похож на fundic epithelium, с основными клетками и муральными клетками, но эпителий BE более явно атрофирован, а железы меньше и короче. Этот тип в основном встречается в дистальной части БЭ около кардии. (3) Характерным изменением является особая кишечная метаплазия, при которой в метапластическом столбчатом эпителии видны чашеобразные клетки.
3. Гетеротипическая гиперплазия БЭ:
(1) Гетерогенная гиперплазия низкой степени (LGD): состоит из более мелких и округлых протоков, удлиненных железистых эпителиальных клеток, плотно окрашенного ядерного хроматина, псевдостратифицированных ядер, незначительная секреция слизи или ее отсутствие, гиперпластические клетки могут распространяться на поверхность слизистой оболочки.
(2) Высокогетерогенная гиперплазия (ВГД): протоки неправильной формы, разветвленные или складчатые, некоторые участки теряют полярность. Ядра более крупные, неправильной формы и расположены скоплениями, с утолщенной мембраной и выраженными двухфазными ядрами, по сравнению с гетерогенной гиперплазией низкой степени. Интерстициальная инфильтрация отсутствует.
Типизация БЭ
1. классификация по протяженности метапластического столбчатого эпителия: ① длинносегментный БЭ (LSBE) — метапластический столбчатый эпителий по всему периметру пищевода и длиной ≥3 см; ② короткосегментный БЭ (SSBE) — метапластический столбчатый эпителий не по всему периметру пищевода или по всему периметру, но длиной <3 см.
2. Классификация по эндоскопической морфологии: окружной (зубчатый), язычный и инсулярный.
3. запись в соответствии с Пражской классификацией C&M: C обозначает длину окружной слизистой; M обозначает максимальную длину слизистой. Например, C3-M5 означает 3 см столбчатого эпителия в окружном сегменте пищевода, с непериферическим сегментом или язычным расширением на 5 см выше соединения; C0-M3 означает отсутствие окружного сегмента хемоза, с язычным расширением на 3 см выше ЭГЯ.
Содержание диагностической карты КТУ
1. морфологическая классификация (циркумференциальный, язычный и инсулярный)
2. длина
3. гистологический тип
4. гетерогенная гиперплазия и протяженность
5. осложнения (эрозия, изъязвление, стриктура, кровотечение).
Существует два международных мнения по поводу диагностики БЭ: диагноз может быть поставлен, как только сквамозный эпителий дистального отдела пищевода замещается столбчатым эпителием и только при наличии кишечной эпителиальной метаплазии в столбчатом эпителии дистального отдела пищевода. Ввиду отсутствия исследований по БЭ в Китае, наличие колончатой эпителиальной метаплазии в дистальном пищеводе является более подходящим диагностическим критерием, при условии, что гистологический тип и наличие кишечной эпителиальной метаплазии указаны. Для дальнейшего улучшения клинической диагностики БЭ в будущем необходимо сочетание эндоскопической и патологической диагностики.
Наблюдение и последующее наблюдение
Учитывая риск развития БЭ в аденокарциному пищевода, пациенты с БЭ должны регулярно наблюдаться с целью раннего выявления гетерогенных образований и карцином.
Интервал между эндоскопиями должен определяться степенью гетерогенных образований. Для пациентов с БЭ без гетерогенной гиперплазии эндоскопию следует повторять каждые 2 года. Если в ходе обоих обследований гетерогенная гиперплазия или карцинома не обнаружены, интервал между обследованиями может быть уменьшен по мере необходимости; для пациентов с легкой гетерогенной гиперплазией эндоскопию следует повторять каждые 6 месяцев в течение первого года, а если гетерогенная гиперплазия не прогрессирует, ее можно повторять раз в год; для пациентов с тяжелой гетерогенной гиперплазией БЭ следует рекомендовать эндоскопическую резекцию слизистой оболочки или хирургическое вмешательство и проводить тщательное наблюдение.
Лечение
Целями лечения являются: излечение эзофагита, облегчение симптомов, улучшение качества жизни и предотвращение осложнений:
Изменение образа жизни
Изменения в образе жизни, такие как приподнятое положение головы в постели, отказ от еды за 3 часа до сна, исключение продуктов с высоким содержанием жира, отказ от курения и алкоголя, а также снижение веса, могут помочь некоторым людям с ГЭРБ, но для большинства людей этих изменений недостаточно для контроля симптомов. Кроме того, не существует контролируемых исследований по изменению образа жизни и лечению ГЭРБ. Нет исследований о потенциальном негативном влиянии изменения образа жизни на качество жизни пациентов.
Медикаментозное лечение
1. подавление секреции желудочной кислоты
Терапия, направленная на подавление секреции желудочной кислоты, в настоящее время является основным методом лечения ГЭРБ. Препараты, используемые для подавления желудочной кислоты, включают антагонисты H2-рецепторов и ингибиторы протонной помпы (ИПП).
(1) Первоначальное лечение
Испытания циметидина, ранитидина, фамотидина и низатидина в лечении ГЭРБ показывают, что антагонисты H2-рецепторов более эффективны, чем плацебо, в облегчении симптомов ГЭРБ легкой и средней степени тяжести, с эффективностью 60-70%. Однако через 4-6 недель большинство пациентов становились резистентными к препарату, и долгосрочная эффективность была низкой. Поэтому антагонисты H2-рецепторов следует использовать только для начального лечения и кратковременного облегчения симптомов ГЭРБ легкой и средней степени тяжести.
Эффективность ИПП в лечении ГЭРБ хорошо известна во всем мире. Испытания краткосрочного применения ИПП у пациентов с эрозивным эзофагитом (ЭЭ) показали, что ИПП излечивают эзофагит и полностью снимают симптомы изжоги быстрее, чем антагонисты H2-рецепторов. Эффективность стандартных доз ИПП при лечении ЭЭ была сходной, и ИПП также были эффективны у пациентов с резистентным к антагонистам H2-рецепторов ЭЭ. Показатели эндоскопического заживления через 4 и 8 недель составили около 80% и 90% соответственно.
Исходя из эффективности и скорости облегчения симптомов, для лечения ЭЭ следует предпочесть стандартные дозы ИПП, но доза может быть увеличена у некоторых пациентов с неудовлетворительным контролем симптомов.
Ряд исследований показал, что ИПП менее эффективны, чем ИЭ, в облегчении симптомов изжоги у пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью (НЭРБ), но они более эффективны, чем антагонисты H2-рецепторов и прокинетические средства, в улучшении симптомов. Продолжительность лечения ИПП у пациентов с НЭРБ неизвестна, но имеющиеся исследования показывают, что она должна превышать 4 недели.
Терапия ИПП при внепищеводных симптомах ГЭРБ, таких как рефлюкс-фарингит, эффективна у большинства пациентов.
(2) Поддерживающая терапия
Поскольку ГЭРБ является хроническим заболеванием, она требует поддерживающей терапии для контроля симптомов и профилактики осложнений. При поддерживающей терапии стандартной дозой ИПП более 80% пациентов могут оставаться в норме после шести месяцев наблюдения.
Лечение по требованию — это форма прерывистого лечения, когда препарат назначается только при появлении симптомов и продолжается до их исчезновения.
Не существует многоцентровых, рандомизированных, двойных слепых контролируемых исследований поддерживающей терапии ИПП у пациентов с НЭРБ. Имеющиеся литературные данные свидетельствуют о том, что лечение по требованию также эффективно у пациентов с НЭРБ.
2. Терапия прокинетическими препаратами
При лечении ГЭРБ прокинетические препараты могут использоваться в качестве дополнения к кислотоподавляющей лекарственной терапии.
Хирургическое лечение
Антирефлюксная хирургия так же эффективна, как и лекарственная терапия, в облегчении симптомов и лечении эзофагита. Однако хирургические осложнения и смертность тесно связаны с опытом и уровнем квалификации хирурга. Распространенные послеоперационные осложнения включают абдоминальную дистензию (12%) и дисфагию (6%), а значительная часть пациентов (11-60%) после операции по-прежнему нуждается в регулярном приеме лекарств. Исследования показали, что антирефлюксная хирургия не снижает риск развития аденокарциномы пищевода. Поэтому решение о проведении антирефлюксной операции должно основываться на индивидуальных пожеланиях пациента и мнении специалиста в области хирургии.
Однако, в принципе, операция должна проводиться у пациентов с доказанным раком БП.
Эндоскопическое лечение
Предварительные краткосрочные исследования показывают, что эндоскопическое лечение может улучшить оценку симптомов ГЭРБ, повысить удовлетворенность и качество жизни пациентов, а также снизить использование ИПП. Однако нет данных, напрямую сравнивающих эндоскопическое лечение с фармакологическим. Также были отмечены некоторые редкие, но серьезные осложнения эндоскопического лечения (включая перфорацию и смерть). Поскольку многие вопросы остаются без ответа в отношении долгосрочной эффективности, приемлемости и безопасности для пациентов, а также эффективности в облегчении атипичных симптомов ГЭРБ, обученным эндоскопистам рекомендуется действовать с осторожностью.
У пациентов с БЭ с неоднородной гиперплазией и внутрислизистой карциномой эндоскопическая резекция может быть рассмотрена после того, как ультразвуковая эндоскопия исключит метастазы в лимфатических узлах.
В заключение следует отметить, что у большинства пациентов с ГЭРБ симптомы и повреждения слизистой оболочки пищевода можно контролировать с помощью фармакологического лечения. Когда пациент не реагирует на медикаментозное лечение, следует пересмотреть правильный диагноз. Своевременная корректировка лекарств и дозировки является одной из важнейших мер для улучшения результатов лечения ГЭРБ. Хирургическое и эндоскопическое лечение должны рассматриваться вместе, прежде чем будет принято тщательное решение.