У женщин в перименопаузе и менопаузе низкий уровень эстрогенов способствует появлению вазодилататорных симптомов и является одной из основных причин развития симптомов атрофии вульвы и влагалища, а также потери костной массы. Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) эффективна для лечения перименопаузальных симптомов, таких как приливы жара и повышенная потливость, нарушения сна, атрофия мочеполовой системы и связанные с ней симптомы, а также эффективна для профилактики остеопороза. Для пациенток в перименопаузе и постменопаузе наиболее распространенной формой HRT является пероральный прием. Существуют и неоральные способы, такие как трансдермальный и трансвагинальный. При назначении HRT тип полового гормона, способ и метод введения должны соответствовать конкретным условиям дефицита половых гормонов и возникающим клиническим проявлениям у разных людей.1. Пероральный способОральные эстрогены оказывают хорошее действие на климактерические симптомы, особенно вазодилататорные симптомы, такие как приливы жара, повышенная потливость и т.д., и могут предотвратить остеопороз, вызванный постменопаузальным дефицитом эстрогенов.2.1.2 Пероральные эстрогены обычно используются для лечения пациентов в перименопаузальном и постменопаузальном возрасте. Среди пероральных эстрогенов обычно используются натуральные эстрогены и синтетические эстрогены. Преимущества натуральных эстрогенов заключаются в том, что они слабее влияют на метаболизм в печени и легко контролируют уровень эстрогенов в организме. Основными видами натуральных эстрогенов являются пегилированные (эстрадиола валерат), норэтиндрон (микронизированный 17β-эстрадиол) и конъюгированные эстрогены (Бемерис). Среди них общепринятым является прием транексамицина и нокодазола по 1 мг/сут в течение 21 дня, а прогестины следует добавлять в последние 10 дней для тех, у кого есть матка. Комбинированные эстрогены назначаются перорально в дозе 0,3-0,625 мг/сут в течение 28 дней с последующим добавлением прогестинов. Также может быть использована последовательная комбинированная схема приема комбинированных эстрогенов и прогестинов. Синтетический эстроген винбластин (Найлестриол) также используется для HRT и может назначаться в дозе 2 мг каждые 2 недели или 5 мг в месяц в течение длительного времени. Поддерживающая доза составляет 1-2 мг один или два раза в месяц после улучшения симптомов. Прогестерон необходимо добавлять ежемесячно. Доза добавляемого прогестерона в последовательном режиме в принципе зависит от способности переводить эндотелий в секреторную фазу, как правило, в течение 10 дней подряд за цикл (обычно с 17 по 26 день цикла). Препаратами выбора являются Кинексин 200-300 мг/сут, Имаксин 200 мг/сут, Анкетамин 10-20 мг/сут, Ампролактон 6-10 мг/сут, Дафлон (дидрогестерон) 10-20 мг/сут, Ципротерона ацетат 1 мг/сут, Хлорталидона ацетат 1-2 мг/сут, Норэтиндрона ацетат 1-2 мг/сут и т.д. При непрерывной комбинированной схеме суточная доза составляет 1/2 — 1/3 от вышеуказанной. Комбинированные эстроген-прогестагенные препараты также широко используются в терапии HRT. В настоящее время наиболее широко используются Кломид (11 таблеток по 2 мг эстрадиола валерата и 10 таблеток, содержащих 2 мг эстрадиола валерата и 1 мг ципротерона ацетата), Бемеин (14 таблеток по 0,625 мг эстрогенсвязывающего гормона и 14 таблеток, содержащих 0,625 мг эстрогенсвязывающего гормона и 5 мг медроксипрогестерона ацетата), Бемиан (комбинация 0,625 мг эстрогенсвязывающего гормона и 2,5 мг прогестерона), Бемиан (комбинация 0,625 мг эстрогенсвязывающего гормона и 2,5 мг прогестерона), Бемиан (комбинация 0,625 мг эстрогена и 1,5 мг прогестерона.) 2,5 мг), Норгренин (комбинация 2 мг микронизированного 17β-эстрадиола и 1 мг норэтиндрона ацетата) и Нокодазол (имитирующая физиологический цикл трифазная комбинация 2 мг микронизированного 17β-эстрадиола и 1 мг норэтиндрона ацетата), которые назначаются внутрь по одной таблетке в день в течение 21 дня с периодом отмены не менее одной недели. В последние годы для лечения атрофического вагинита и климактерических вазодилатирующих симптомов также используется фенмадон (14 таблеток по 1 мг/2 мг 17β-эстрадиола и 14 таблеток по 1 мг/2 мг 17β-эстрадиола и 10 мг дидрогестерона) в виде одной таблетки, принимаемой перорально ежедневно. В отличие от гормонов, используемых в традиционной HRT, Левитра (тиболон, 7-метилизоинозитол) — стероид со слабой эстрогенной, прогестационной и андрогенной активностью, обладающий эстрогенной, прогестационной и андрогенной активностью в различных тканях и органах-мишенях, и относится к категории тканеселективных регуляторов эстрогенной активности (STEAR). Его метаболиты сильно ингибируют превращение эстрона в Е2, поэтому отсутствует риск развития рака молочной железы и рака эндометрия. Прием андрогенов позволяет женщинам в постменопаузе чувствовать себя полными сил и способствует развитию сексуальной функции, а вагинальные кровотечения при применении препарата относительно невелики, и он считается наиболее близким к идеалу препаратом постменопаузальной HRT. Обычно его принимают внутрь по 2,5 мг/сут, при этом дозу можно корректировать в зависимости от степени улучшения симптомов у пациентки, поддерживать на минимально эффективной дозе (например, 1,25 мг/сут, т.е. 1/2 дозы) и регулярно проверять. 2. При трансдермальном способе всасывание эстрогенов происходит перкутанно, что позволяет избежать эффекта печеночного первого прохождения, и подходит для пациенток с заболеваниями желудочно-кишечного тракта и печени, желчного пузыря и поджелудочной железы, а также для пациенток, которым необходимо избежать влияния метаболизма на печень. Например, женщинам с выраженной гипертонией, аномально повышенным уровнем триглицеридов в крови, сахарным диабетом, эмболией в анамнезе. А также пациенты, которые не переносят или не хотят принимать пероральные препараты, пероральные плохо усваиваются. Трансдермальные препараты эстрогенов выпускаются в виде пластырей, гелей, мазей и других лекарственных форм. К широко используемым пластырям относится Сонех (каждый пластырь содержит 1,5 мг гемигидрата эстрадиола, активного ингредиента), который в начале лечения применяют 1 раз в неделю в течение 3 недель и прекращают на 1 неделю. А в последние 5 дней использования пластыря добавляют прогестерон в течение 5 дней подряд. Если симптомы не проходят, то через несколько месяцев доза может быть увеличена до 2 таблеток 1 раз в неделю. Пластырь можно применять в течение 3 недель и прекратить на 1 неделю, либо применять постоянно. Максимальная доза составляет 2 таблетки за один раз, меняется еженедельно и не превышается. Существуют также пластыри OxyContin (5 мг или 10 мг 17β-эстрадиола на пластырь), Demetrexin (2 мг или 4 мг эстрадиола на пластырь), Morel и Il Patch, которые высвобождают в организм 25 мкг или 50 мкг 17β-эстрадиола в сутки соответственно и применяются 2 раза в неделю. Основным гелевым препаратом является Эстро Гель (каждая половинная доза шкалы эквивалентна 1,25 г, в каждом 1,25 г содержится 0,75 мг эстрадиола), климактерическим больным можно применять по 1,25-2,5 г 1 раз в день, нанося на кожу плеч, рук, живота и бедер и т.д., использовать в течение 25 дней, а с 14-го дня начать добавлять прогестерон, использовать в течение 12 дней, прекратить на неделю, а затем повторить лечение в течение 25 дней, прекратить на 5 дней. Тем, у кого есть матка, следует применять прогестерон в течение 25 дней. У тех, кто еще не достиг менопаузы, на более поздних стадиях необходимо добавлять прогестин в течение 10-12 дней. Можно также использовать мазь эстрадиола бензоата, наносимую на кожу по 1,5 г (содержащую 1,35 мг эстрадиола бензоата или 0,98 мг эстрадиола) один раз в день, ежемесячно по лунному календарю 1-24 день подряд, на 15-24 день ежедневного совместного назначения прогестинов. 3. Трансвагинальное введение эстрогенов пероральным, чрескожным или внутримышечным путем (при экономном использовании) эффективно при постменопаузальной сухости влагалища, диспареунии, инфекциях мочеполовой системы, затруднении мочеиспускания, дизурии, урогенитальных расстройствах. Инфекции, диспареуния, жгучая боль в уретре и другие симптомы мочеполовой атрофии и атрофического вагинита — все это полезно, но наиболее быстрый способ улучшить симптомы и признаки со стороны вульвы и влагалища — это интравагинальное введение гормона. К общепринятым вагинальным эстрогенным препаратам относятся: мазь Бимери (0,625 мг комбинированного эстрогена на грамм), каждый раз использовать 0,5 ~ 2 г, в течение 20 дней в качестве курса лечения, через 7 дней после прекращения приема препарата начать второй курс лечения; мазь Овитин (0,5 мг эстриола на грамм), используется один раз в день в первую неделю по 0,5 г мази, а затем в зависимости от ситуации облегчения состояния постепенно снижается до поддерживающего количества (например, 2 раза в неделю) капсулы Гоналбумин (Простагландин, Merck, Германия), каждая из которых содержит Простагландин 10 мг один раз в день в течение 20 дней. Если причина или эффект сохраняются, применение может быть продолжено или прекращено на 7 дней. Капсулы Gerberforce вводятся вагинально, препарат действует непосредственно на слизистую оболочку влагалища, не всасывается в ткани слизистой оболочки и оказывает строго местное эстрогенное действие, при этом системный эстрогенный эффект отсутствует. Трансвагинальный путь введения эстрогенов более выгоден для улучшения симптомов атрофии половых путей: он быстрее начинает действовать, более гибок в отношении длительности применения и дозировки. Идеальный эффект HRT заключается в эффективном облегчении симптомов вазодилатации, предотвращении атрофии мочеполовых органов, предотвращении ускоренной потери костной массы в постменопаузе, защите сердечно-сосудистой функции и улучшении качества жизни, при отсутствии вагинальных кровотечений и повышении риска развития рака. В соответствии с состоянием снижения функции яичников, конкретной ситуацией дефицита половых гормонов и возникающими при этом различными клиническими проявлениями у разных людей принципом лечения HRT является целенаправленное физиологическое дополнение с целью облегчения симптомов, отсрочки начала дегенеративных заболеваний и улучшения качества жизни, не вызывая значительных побочных эффектов. Способ введения и доза половых гормонов определяются в зависимости от выраженности основных симптомов и состояния организма пациента и корректируются в зависимости от индивидуальной реакции пациента и по мере изменения состояния. Следует подчеркнуть, что к HRT следует подходить индивидуально, используя минимальную эффективную дозу гормонов, чтобы минимизировать побочные эффекты гормональной терапии и обеспечить безопасную пользу для пациента. В процессе лечения необходимо учитывать пожелания пациента и регулярно (каждые 6 месяцев) проводить индивидуальную оценку соотношения риска и пользы для определения необходимости продолжения, корректировки или прекращения приема препарата.