В перименопаузальный период женщины часто испытывают множество симптомов, таких как приливы жара, боли в суставах, остеопороз, сердечно-сосудистые заболевания и сексуальная дисфункция, а также раздражительность, депрессия, тревожность, забывчивость и отсутствие концентрации. Эти симптомы могут очень негативно сказаться на их дальнейшем старении и здоровье. Первый надир в гормональной терапии (ГТ) наступил после того, как при использовании только эстрогенов был выявлен риск развития рака эндометрия. При добавлении прогестинов риск развития рака эндометрия значительно снижался и наблюдался защитный эффект от сердечно-сосудистых заболеваний. Однако после 2002 года было обнаружено, что эстроген плюс прогестины повышают риск развития других онкологических заболеваний, например рака молочной железы. За этим последовало значительное снижение использования ГТ и повторное падение. Одно из таких исследований, проведенное в рамках программы Women’s Health Initiative (WHI) в США, показало, что ГТ эстрогенами плюс прогестероном отрицательно сказывается на лечении ишемической болезни сердца и увеличивает частоту венозных тромбозов, инсультов, ишемической болезни сердца и рака молочной железы. Однако нельзя отрицать, что исследование WHI имело ряд ограничений, таких как: единственный тип исследуемого препарата, более старший возраст исследуемой популяции в период менопаузы и более низкий процент завершения исследования. В последующем исследовании WHI было отмечено, что преимущества ГТ у относительно молодых людей в возрасте 50-59 лет (менее 10 лет до наступления менопаузы) перевешивают негативные риски. ГТ имеет следующие преимущества: 1. Улучшение симптомов вазодилатации Наиболее распространенным симптомом вазодилатации являются приливы жара (частота встречаемости 60%-80%). ГТ может эффективно облегчить 75% приливов жара и 87% тяжелых приливов жара. 2. Профилактика остеопороза и переломов костей ГТ может эффективно улучшить плотность, предотвратить потерю костной массы и снизить частоту переломов невертебральных костей. В одном из исследований было показано, что у женщин с остеопорозом, средний возраст которых составлял 68,3 года, после приема низких доз тиболона значительно снизился риск перелома позвонков и невертебральных переломов. Защитное действие на качество костной ткани было более выраженным при комбинации эстрогена и аленфосфата, и этот эффект сохранялся в течение года после прекращения приема препарата. Для постменопаузальных женщин моложе 60 лет ХТ является препаратом первого выбора для профилактики и лечения остеопороза, но она не рекомендуется женщинам старше 60 лет. 3.Снижение частоты сердечно-сосудистых заболеваний Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смерти у женщин. Некоторые исследования подтвердили, что эндогенный эстроген у женщин замедляет развитие атеросклероза. Эстроген может косвенно улучшать и защищать сердечно-сосудистые заболевания. В клинических исследованиях ГТ снижала абдоминальное ожирение, инсулинорезистентность, соотношение холестерина ЛПНП и холестерина ЛПВП, улучшала состояние сосудов, метаболизм глюкозы, уровень холестерина, липопротеина А и фибронектина в крови. Исследование WHI-ET показало, что ГТ снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов в возрасте до 60 лет на 35%. Исследование CACS показало, что у 50-летних женщин, использующих ГТ. Кальцификация коронарных артерий была значительно меньше у женщин в возрасте 50 лет.ГТ следует начинать на ранней стадии сердечно-сосудистых заболеваний, так как позднее лечение может увеличить частоту сердечно-сосудистых событий. Применение ГТ у пациенток, находящихся в менопаузе более 20 лет, может повысить риск развития ишемической болезни сердца, поэтому в руководстве IMS 2011 г. предлагается концепция «окна терапевтического потенциала», т.е. своевременное назначение ГТ женщинам на ранних стадиях менопаузы может привести к долгосрочной кардиоваскулярной и нейропротекции. 4.Улучшение симптомов атрофии мочеполовой системы В 80% исследований показано, что эстрогены оказывают благоприятное воздействие на гиперактивный мочевой пузырь, т.е. уменьшают симптомы частого мочеиспускания, ноктурии, ургентности или недержания мочи и т.д. Однако системное применение ГТ не предотвращает симптомы гиперактивного мочевого пузыря. Однако системное применение ГТ не предотвращает недержание мочи; более эффективным является местное применение. Распространенность недержания мочи у женщин увеличивается с возрастом; 25% пациенток в менопаузе страдают недержанием мочи, из них у 7% симптомы более выражены. Исследования показали, что тиболон улучшает мочеполовую симптоматику и уменьшает такие состояния, как сухость влагалища и трудности при половом акте. Местное применение эстрогенов может научить перорально лучше снимать симптомы, улучшать цитологическую среду влагалища, снимать атрофию влагалища, однако больные раком молочной железы должны с осторожностью относиться к местному применению эстрогенов. 5, улучшение настроения, качества сексуальной жизни Сексуальная дисфункция в основном проявляется в виде снижения либидо, сухости и атрофии влагалища, затруднения полового акта. Эстрогены и прогестерон по отдельности и в комбинации могут эффективно улучшать низкое либидо, а эффект от местного вагинального введения аналогичен эффекту от перорального лечения. Тиболон лучше, чем эстрадиол-НЭТА, справляется с сексуальной дисфункцией и снижением либидо. 6, снижение риска развития рака толстой кишки Эстроген плюс прогестиновая терапия (ЭПТ), применяемая более 4 лет, может снизить риск развития рака толстой кишки, причем эффект может быть прекращен через 4 года. У пациенток, имевших в анамнезе применение ГТ, удалось снизить заболеваемость раком толстой кишки на 20%, а у нынешних пользователей ГТ — на 34%. Среди них тиболон оказался более эффективным в профилактике рака толстой кишки после 4 лет применения, чем у пациенток, которые использовали эстрогены (ЭТ) в течение 7 лет и ЭПТ в течение 5,2 лет. 7, защита суставов, кожи, соединительной ткани У постменопаузальных женщин частота развития многократно повторяющегося остеоартроза значительно выше. ГРТ может защитить соединительную ткань, кожу, суставы и межпозвоночные диски, эффективно облегчить и улучшить дегенерацию дермы кожи, сонной артерии в среднем слое и соединительной ткани межпозвоночного диска. Побочные эффекты ГТ проявляются в основном в стимуляции пролиферации эндометрия молочной железы и провоцировании сердечно-сосудистых заболеваний. 1, повышенный риск развития рака молочной железы Пик заболеваемости раком молочной железы в Китае приходится на пременопаузальный возраст (40~49 лет), что на 10 лет раньше, чем в США. Процесс формирования рака молочной железы занимает 7~8 лет, конкретный процесс представлен на рис. 1. Время наступления менопаузы и ожирение являются наиболее важными факторами, провоцирующими развитие рака молочной железы, в то время как вероятность развития рака молочной железы, индуцированного ХТ, невелика. В исследовании, проведенном в США, сообщалось, что применение ЭТ у женщин с менопаузой менее 5 лет повышает риск развития рака молочной железы на 3%, в то время как ЭТ снижает риск развития рака молочной железы у пациенток с менопаузой более 5 лет. А данные французского исследования E3N показали, что и ЭТ, и ЭПТ повышают риск развития рака молочной железы, причем ЭПТ имеет больший ветр риска, чем ЭТ. После прекращения использования ЭТ частота рака молочной железы значительно снижалась, причем до уровня, аналогичного показателям тех, кто никогда не использовал ЭТ. Только тиболон снижает риск развития рака молочной железы у здоровых женщин, однако ГТ по-прежнему противопоказана пациенткам с раком молочной железы. Венозная тромбоэмболия (ВТЭ) — один из основных побочных эффектов пероральной ГРТ, риск которой повышается с увеличением дозы эстрогена, возраста пациентки и индекса массы тела. Влияние различных способов введения препаратов на риск тромбообразования и сердечно-сосудистых заболеваний значительно отличается, причем при пероральном введении чаще, чем при чрескожном. Исследование WHI показало, что как ЭПТ, так и ЭТ повышают риск сердечно-сосудистых заболеваний. Менопауза является фактором риска развития ишемической болезни сердца у женщин. Яичниковая недостаточность негативно влияет на артериальное давление, сердечно-сосудистую функцию и метаболические факторы in vivo, а сердечно-сосудистые последствия гипертонии, гиперлипидемии и диабета у женщин выражены сильнее, чем у мужчин. Только прогестерон снижает частоту сердечно-сосудистых событий, в то время как эстроген увеличивает их частоту. Что касается инсульта, то и эстроген, и прогестаген увеличивают его частоту, а ХТ — на 29%. NHS утверждает, что при увеличении продолжительности менопаузальной гормональной терапии (МГТ) как ЭТ, так и ЭПТ риск инсульта повышается на 1/3.