Глиома — одна из самых распространенных опухолей нервной системы, и в последние годы частота ее возникновения растет. Поскольку глиомы возникают в паренхиме мозга и имеют инфильтративный характер, к моменту их обнаружения опухолевые клетки часто проникают в более отдаленные участки вдоль нервных волокон или во внесосудистые пространства. Для защиты жизненно важных неврологических функций операция не может полностью удалить опухоль, что оставляет возможность рецидива опухоли. Что касается лечения глиомы, то оно не может быть просто сведено к комбинации хирургия + радиотерапия + химиотерапия + генная таргетная терапия и т.д. Комплексный план лечения должен быть составлен в соответствии с расположением, размером, злокачественностью, степенью инфильтрации, взаимосвязью с окружающими важными кровеносными сосудами и участками нервной функции. Следует также учитывать возраст пациента, его физическое состояние, ожидания от результата и финансовые ресурсы. Я лично считаю, что лечение глиомы похоже на затяжную битву, где перед началом сражения разрабатывается общая стратегия, а затем в рамках этой стратегии разрабатывается конкретная тактика. Стратегическое мышление о хирургическом лечении: В целом, хирургическое лечение глиомы делится на: почти тотальную резекцию: удаление более 90% опухоли, мажоритарную резекцию: удаление более 75% опухоли, а также частичную резекцию и биопсию. Чем больше опухоли удаляется и чем меньше остается, тем лучше. Однако чем больше опухоли удаляется, тем выше риск повреждения жизненно важных неврологических функций, что требует от хирурга не только обширных знаний и хирургического опыта, но и тонких оперативных навыков, а также умения и способности использовать различные передовые технологии. Например, я лично работал с анестезиологом над первым в Китае хирургическим случаем удаления глиомы в речевой области с использованием анестезии пробуждения. Именно в критический момент удаления опухоли в речевой области пациент был разбужен, и пока пациент общался с анестезиологом с помощью языка, опухоль была быстро удалена с моей стороны, и в итоге речевая функция пациента была успешно сохранена. Этот вид операции требует тесного сотрудничества не только между хирургом и анестезиологом, но и пациентом. Процедуры биопсии можно разделить на стереотаксические биопсии и открытые биопсии. Стереотаксическая биопсия используется в основном для глубоко расположенных поражений и может быть выполнена под местной анестезией с минимальной травмой и риском, но имеет недостаток в виде частоты ложноотрицательных результатов, что связано с небольшим количеством полученных образцов ткани и неоднородностью глиомы. Слишком малое количество образцов иногда не дает истинного представления о поражении, поэтому я стараюсь получить как можно больше точек ткани, если позволяют обстоятельства. Если биопсия выявляет опухоль, то это определенно опухоль, но если биопсия не выявляет типичных опухолевых клеток, то возможность опухоли нельзя полностью исключить, и мне предстоит решить, проводить ли динамическое наблюдение, или провести еще одну стереотаксическую биопсию, или открытую биопсию, в зависимости от обстоятельств. Меня часто спрашивают, сколько раз пациент с глиомой подвергается краниотомии, но этот вопрос нельзя обобщать, его нужно анализировать в каждом конкретном случае. Моя личная аналогия здесь такова: хирургия похожа на игру в китайские шахматы, где высший уровень — выиграть партию, не потеряв ни одной фигуры. Если применить этот принцип к хирургии глиомы, то пешка, конь и ладья эквивалентны различным неврологическим функциям человека, а полководец — жизни человека. Каждый раз, когда пациент получает хирургическое лечение, это может обойтись ему недешево, но эти расходы должны быть как можно меньше. Если операция может стоить пациенту «лошади или телеги», разумно четко проинформировать об этом семью пациента и получить их согласие до начала операции. Если стоимость процедуры может оказаться «привлекательной», то я боюсь, что процедуру не следует повторять, если только пациент и его семья настоятельно не попросят об этом. Стратегическое мышление в отношении радиотерапии: Радиотерапия используется для лечения глиомы с помощью различных видов излучения, которые повреждают ДНК опухолевых клеток. С точки зрения эффективности лечения опухолей, естественно, чем выше доза радиации, тем лучше лечение, но поскольку во многих случаях клетки глиомы смешаны с нормальными нервными клетками, а радиация имеет свойство рассеиваться, радиотерапия также повреждает нормальные нервные клетки, и чем выше доза радиации, тем больше повреждение нервных клеток. Кроме того, исследования показали, что уровень толерантности опухолевых клеток и нормальных клеток мозга к радиационному повреждению очень схож, и общая доза облучения за весь курс лечения не должна превышать 60 Гр. Поэтому для каждого конкретного случая необходимо подобрать соответствующую общую дозу облучения и дробную дозу, чтобы максимизировать убивающий эффект на опухолевые клетки и минимизировать побочные эффекты на нормальные клетки. При этом возникает дополнительная проблема: радиотерапия не оказывает такого же немедленного эффекта, как операция, а действует дольше и может вызвать различной степени отек мозга и даже лучевой некроз, псевдопрогрессирование опухоли, о котором я уже говорил. Кроме того, различные опухоли имеют разную чувствительность к радиотерапии, и эффект от радиотерапии может сильно различаться. Глиомы относятся к опухолям, которые умеренно чувствительны к радиотерапии, и поэтому одна только радиотерапия имеет мало шансов полностью устранить опухоль. Стратегическое мышление о химиотерапии: Химиотерапия — это лечение опухолей с помощью определенных химических препаратов. Хотя в настоящее время существует более сотни химиотерапевтических препаратов, как внутривенных, так и пероральных, которые являются частью системного применения химиотерапии, существует меньше препаратов, которые могут пересекать гематоэнцефалический барьер в мозг и оказывать терапевтическое действие на глиомы. Поскольку химиотерапевтические препараты вводятся системно и оказывают убивающее действие на пролиферирующие клетки, невозможно определить, какие из них являются опухолевыми, а какие — нормальными. Это то, что я всегда называю «убить тысячу врагов и нанести урон 800». Поэтому химиотерапия должна проводиться под руководством медицинского специалиста, с использованием адъювантных препаратов для уменьшения ущерба, наносимого химиотерапевтическими препаратами клеткам нормальной ткани, и в соответствии с курсом химиотерапии, чтобы клетки нормальной ткани имели достаточное время для восстановления. Кроме того, в последние годы был достигнут определенный прогресс в изучении местной химиотерапии для лечения глиомы, и ожидается, что в этом году мы вскоре начнем клиническое исследование по имплантации кармустина пролонгированного высвобождения для местного лечения глиомы. Кроме того, я хотел бы сказать, что нет доказательств, подтверждающих, что китайская медицина оказывает терапевтическое действие на глиому, но она оказывает определенное влияние на регуляцию функций организма. По моему личному мнению, я не согласен с тем, что некоторые пациенты должны принимать большое количество китайской медицины в течение длительного времени для лечения или профилактики глиомы, что не только не достигает цели лечения глиомы, но и может вызвать больше побочных эффектов или даже других неожиданных повреждений. Стратегическое мышление в отношении генно-направленной терапии: В последние годы, после углубленного изучения молекулярной биологии опухолей, было установлено, что возникновение и развитие опухолей тесно связано с мутацией генов, и для некоторых мутировавших генов были созданы соответствующие генно-направленные препараты. Однако для большинства опухолей опухолевый генез и прогрессия являются результатом множественных мутаций, и это также относится к глиомам. В своих собственных исследованиях я обнаружил, что количество генных мутаций в одном и том же классе и типе глиомы варьируется от нескольких сотен до нескольких тысяч, что гораздо больше, чем мы можем себе представить вначале. Из этого можно сделать вывод, что один генетический препарат не может полностью излечить глиому от корня, для большей эффективности он должен использоваться в сочетании с другими химиотерапевтическими препаратами. На самом деле, мы все думаем обо всем, но результаты наших размышлений сильно отличаются от человека к человеку, и в результате восприятие может сильно отличаться. Это лишь некоторые из моих личных мыслей о современном лечении глиомы, и я буду очень рад поделиться ими с вами, если смогу принести какое-то вдохновение и помощь своим коллегам и читателям, которые в этом заинтересованы.