С появлением визуализации более 50 процентов почечно-клеточных карцином сегодня обнаруживаются неожиданно при обследовании по поводу неспецифических симптомов в брюшной полости или заболеваний других органов. Визуализация играет важную роль на различных этапах лечения почечно-клеточной карциномы: для обнаружения, локализации, характеристики и стадирования первичной опухоли, как вспомогательное средство для интраоперационной локализации и как инструмент наблюдения во время послеоперационного и неоперационного лечения.
1. рентгенография грудной клетки
Пациенты с почечно-клеточной карциномой должны регулярно проходить фронтальную и боковую рентгенографию грудной клетки. Для пациентов с подозрительными узелками на рентгенограмме грудной клетки или с клинической стадией ≥ III требуется проведение КТ грудной клетки.
2. Ультрасонография
Ультрасонография брюшной полости — самый простой и наиболее часто используемый метод выявления почечных опухолей. Он подходит для дифференциальной диагностики опухолей почек у пациентов с хронической почечной недостаточностью или аллергией на йод, которая делает усиленную компьютерную томографию нецелесообразной, а также у пациентов с осложненными кистами почек.
(1) Диагностика первичных очагов почечно-клеточной карциномы
(1) Диагностика первичных очагов почечно-клеточной карциномы
(1) Ультразвуковое исследование с использованием серой шкалы и допплерографии
Ультразвук экономичен, прост, не требует облучения и обладает высокой проникающей способностью, и является первым выбором для клинической диагностики почечных опухолей. Большинство бессимптомных почечно-клеточных карцином выявляются с помощью УЗИ. Ультразвуковое исследование в сером цвете может показать размер, расположение и отношение опухоли к окружающим тканям. Цветная допплеровская визуализация потока
（Цветная допплеровская визуализация потока (ЦДВИ) предоставляет информацию о состоянии кровоснабжения опухоли, а также дает предварительную оценку венозного тромбоза. Ультразвуковое исследование серого вещества и CDFI обладают высокой чувствительностью в выявлении кистозных опухолей почек.
2) Ультрасонография
При солидных опухолях почек усиленная визуализация является одним из наиболее важных инструментов для дифференциации доброкачественных и злокачественных поражений. Ультрасонография в реальном времени в сером масштабе
（CEUS также обладает высокой чувствительностью и специфичностью для диагностики сложных почечных кист.
(2) Предоперационное стадирование почечно-клеточной карциномы
(2) Предоперационное стадирование почечно-клеточной карциномы: объем ультразвукового исследования ограничен, а точность стадирования не так высока, как у КТ, поскольку на нее влияют разрешение визуализации, состояние пациента и опыт оператора.
(3) Интраоперационная диагностика почечно-клеточной карциномы
(3) Интраоперационная диагностика почечно-клеточной карциномы: УЗИ часто используется для интраоперационного исследования для определения объема операции, в дополнение к обычному использованию для проведения пункционной биопсии опухоли, благодаря своей нерадиационной, гибкой и удобной природе. Интраоперационное обследование позволяет правильно визуализировать опухоль в почке и точно оценить соотношение между опухолью и почечной лоханкой и степень опухолевого тромба в почечной вене, нижней полой вене и правом предсердии.
3. КТ-исследование
КТ-исследование брюшной полости является наиболее распространенным методом предоперационной диагностики и послеоперационного наблюдения за почечно-клеточной карциномой. Полная компьютерная томография должна включать как обычное, так и многоступенчатое расширенное сканирование, которое обладает высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике большинства почечных опухолей. При компьютерной томографии почечная светлоклеточная карцинома имеет типичный контрастный вид «быстро входит, быстро выходит»: гетерогенная изо-/низкоплотная округлоподобная масса на обычном снимке, со средним или высоким усилением в кожно-медуллярной фазе и низкоплотной массой в паренхимальной фазе. Некроз и кровоизлияние внутри опухоли — обычное явление. Однако важно отметить, что по-прежнему трудно отличить некоторые редкие виды почечно-клеточной карциномы от доброкачественных опухолей, таких как эозинофильная аденома и липома из ангиосгладкой мышцы, обедненная липидами.
Помимо качественной диагностики, КТ-исследование предоставляет пациенту дополнительную диагностическую информацию до операции, включая: степень инвазии опухоли, в том числе инвазию венозной системы (Т-стадия), наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах (N-стадия), наличие метастазов в органах, прилегающих к области сканирования (М-стадия), наличие метастатических сосудов (КТА) и беглую оценку морфологии и функции обеих почек.
Классификация кистозных образований почек по Босняку: Кистозные образования почек — это группа заболеваний с преимущественно кистозным проявлением, которые могут быть врожденными, инфекционными, вторичными или неопластическими (доброкачественными и злокачественными). Bosniak классифицирует кистозные образования почек на 4 категории на основании результатов КТ и дает рекомендации по клиническому лечению в зависимости от различных уровней (подробнее см. табл. 6). Диагностические критерии и ведение боснийцев категорий I, II и IV ясны и уместны, но чувствительность и специфичность некоторых пациентов категорий IIF и III все еще низки и нуждаются в дополнении дальнейшими исследованиями.
Таблица 6 Классификация и лечение кистозных образований почек по Босняку
4. МРТ-исследование
Чувствительность и специфичность МРТ в диагностике почечно-клеточной карциномы равна или немного выше, чем у КТ. МРТ более точна, чем КТ, в диагностике тромбоза почечных вен и нижней полой вены и лучше, чем КТ, показывает структуры внутри кистозных поражений почек. Дифференциальная диагностика почечно-клеточной карциномы и геморрагических почечных кист также лучше, чем КТ, поэтому МРТ может быть лучшим выбором, чем КТ, при этих поражениях.
5. позитронно-эмиссионная томография
В настоящее время наиболее широко используемым визуализирующим агентом для ПЭТ-КТ является фтор-18-фтордезоксиглюкоза (18F-фтордезоксиглюкоза).
(18F-фтордезоксиглюкоза (18F-ФДГ)), которая после внутривенного введения непосредственно выводится почками без метаболизма, влияет на визуализацию почечных поражений. Вторая половина может не отличаться от нормального поглощения почечной паренхимы; поэтому ПЭТ-КТ с 18F-ФДГ имеет ограниченную диагностическую ценность для первичной почечно-клеточной карциномы и не рекомендуется для рутинного использования. Другие более новые агенты для визуализации, которые изучаются чаще, — это ацетат, меченный фтором-18 или углеродом-11, которые имеют хороший эффект визуализации хорошо дифференцированных, менее злокачественных почечно-клеточных карцином и могут компенсировать недостатки одного изображения 18F-ФДГ, но все еще находятся на стадии исследований и не используются в рутинном режиме. Однако несколько исследований показали, что ПЭТ-КТ визуализация лучше обычных методов визуализации в отношении метастазов в лимфатических узлах и отдаленных метастазов при почечно-клеточной карциноме, особенно в определении метастазов в кости или скелетных мышцах при почечно-клеточной карциноме, и может контролировать эффективность лечения и прогнозировать прогноз пациентов по изменениям метаболизма глюкозы на ранней стадии.
6. ядерная визуализация костей
Костные метастазы почечно-клеточной карциномы обычно обнаруживаются в средних и длинных костях и могут быть одиночными или множественными. Ядерная костная визуализация является предпочтительным методом скрининга костных метастазов почечно-клеточной карциномы, но чувствительность составляет всего около 50. Пациентам с симптомами, связанными с костями, такими как боль в костях или повышенная щелочная фосфатаза в сыворотке крови, или клинической стадией ≥ III необходимо провести сканирование костей, чтобы определить наличие костных метастазов. МРТ очень чувствительна к опухолевой ткани в костном мозге и окружающему ее отеку, и может обнаружить метастазы и окружающие мягкие ткани, которые еще не вызвали очевидного разрушения кости.
7. динамическая визуализация почек
Ядерная динамическая визуализация почек позволяет точно оценить предоперационную функцию обеих почек и почечных отделов у пациентов с почечно-клеточной карциномой и может помочь в принятии решения о вариантах хирургического вмешательства.
8. пункционная биопсия опухоли почки
Чрескожная аспирационная биопсия почек включает как биопсию полой иглой, так и тонкоигольную аспирацию (FNA), которая может обеспечить патологическую гистологическую основу для опухолей почек, которые не могут быть диагностированы с помощью визуализации. Биопсия пустой иглы является более точной, чем FNA, для диагностики злокачественных опухолей. При опухолях почек с солидным компонентом предпочтительнее использовать полостную игольчатую биопсию. Коаксиальная техника позволяет брать несколько биопсий через коаксиальную канюлю, избегая риска потенциальной имплантации опухоли и метастазирования. Необходимо получить не менее двух образцов тканей хорошего качества, избегая некротических участков. Диагностическая эффективность и точность полостной игольчатой биопсии при кистозных опухолях почек низка и не рекомендуется.
Риск прокола и потенциальный риск распространения, хотя и низкий, не следует игнорировать. Чрескожная пункционная биопсия почек не показана для критически больных пациентов. Для пациентов, подвергающихся хирургическому вмешательству, пункционная биопсия также не рекомендуется из-за высокой диагностической точности расширенной абдоминальной визуализации. Для пациентов с почечно-клеточной карциномой, не поддающейся хирургическому лечению (старые и немощные, или противопоказания к операции), или для пациентов с распространенной почечно-клеточной карциномой, не поддающейся хирургическому лечению, аспирационная биопсия опухоли почки до начала системной терапии может помочь уточнить патологический диагноз (включая тип патологии) и помочь в выборе терапевтических средств. Пациенты с почечно-клеточной карциномой, которые выбирают абляционную терапию, должны пройти аспирационную биопсию опухоли почки для получения патологоанатомического диагноза. Поэтому на практике решение должно приниматься с учетом риска прокола, уровня квалификации оператора и того, может ли это повлиять на текущий план лечения.