Для пациентов с ограниченной и локально прогрессирующей почечно-клеточной карциномой операция остается методом выбора для возможного излечения. Для пациентов с факультативной распространенной почечно-клеточной карциномой, если они способны переносить хирургическое лечение, редукционная нефрэктомия и удаление изолированных метастазов в дополнение к системной терапии также могут улучшить выживаемость.
1.
RN
Основные принципы РН были разработаны Робсоном и др. в 1963 году и утвердили РН в качестве золотого стандарта хирургического лечения ограниченной почечно-клеточной карциномы. Классический объем иссечения РН включал пораженную почку, периренальную фасцию, периренальный жир, ипсилатеральные надпочечники, лимфатические узлы от ножки диафрагмы до бифуркации брюшной аорты и мочеточник выше бифуркации подвздошных сосудов. Современные представления изменились, и интраоперационная адреналэктомия и иссечение регионарных лимфатических узлов не рекомендуется в рутинном порядке.
2.
Операции по сохранению почечного аппарата
У пациентов, оставшихся с одной почкой после РН, может быть повышен риск развития хронической почечной недостаточности и диализа в результате снижения функции почек. Хроническая почечная недостаточность повышает риск сердечно-сосудистых событий у пациента и увеличивает общую смертность. Для пациентов с ограниченной почечно-клеточной карциномой рекомендуется нефрон-сберегающая операция (НСС) для пациентов с клинической стадией T1a, если это технически возможно. Толщина нормальной почечной паренхимы, окружающей удаляемую во время операции опухоль, не является критическим вопросом при условии, что окончательный хирургический образец имеет отрицательные края. Несмотря на повышенный риск местного рецидива после частичной нефрэктомии, смертность среди пациентов схожа с таковой при РН. Расположение опухоли (экзофитная или эндофитная) более важно, чем размер опухоли, для целесообразности частичной нефрэктомии. Слишком большая или глубоко расположенная опухоль увеличивает время тепловой ишемии во время операции на почках, также повышается риск осложнений в виде послеоперационного кровотечения и утечки мочи. Поэтому показания к проведению НСС также в определенной степени зависят от опыта и хирургического мастерства хирурга.
3.
Вопросы, связанные с хирургией
(1)
Открытая хирургия / лапароскопическая хирургия / робот-ассистированные методы
: По сравнению с традиционной открытой хирургией, лапароскопическая хирургия имеет преимущества: меньшие разрезы, меньшая травматичность, меньшее кровотечение, более быстрое послеоперационное восстановление, меньшее количество сопутствующих заболеваний, более короткое пребывание в больнице и отсутствие существенной разницы в последних показателях контроля опухоли по сравнению с открытой хирургией. Недостатками являются дорогостоящие инструменты, более сложная техника, более длительное обучение навыкам и более длительное оперативное время на начальных этапах. По мере совершенствования техники оперативное время значительно сокращается, а степень полной резекции может быть достигнута в той же степени, что и при открытой операции. Внедрение робота da Vinci позволило значительно облегчить освоение нескольких ключевых этапов лапароскопической частичной нефрэктомии и ускорить процесс обучения. В настоящее время при хирургическом лечении пациентов с почечно-клеточной карциномой можно выбирать между открытой операцией, лапароскопической операцией или робот-ассистированными методами, если это технически возможно, в основном в зависимости от размера и расположения почечной опухоли и опыта хирурга.
(2)
Ипсилатеральная адреналэктомия
Классический объем РН включает ипсилатеральный надпочечник. Однако, учитывая низкий риск ипсилатерального поражения надпочечников при небольших по размеру почечно-клеточных карциномах, при отсутствии аномального надпочечника на КТ следует рассмотреть возможность интраоперационного сохранения ипсилатерального надпочечника. Если во время операции обнаружены ипсилатеральные аномалии надпочечников, их следует удалить.
(3)
Иссечение регионарных лимфатических узлов
(3) Диссекция регионарных лимфатических узлов: необходимость диссекции регионарных забрюшинных лимфатических узлов при РН также является спорной. Нет никаких доказательств того, что иссечение лимфатических узлов полезно для пациентов. Результаты 20-летнего рандомизированного контролируемого клинического исследования III фазы Европейской организации по изучению и лечению рака (EORTC) показали, что иссечение лимфатических узлов с и без иссечения лимфатических узлов при резектабельной ограниченной почечно-клеточной карциноме (N0M0) было связано с более высокими показателями безпрогрессивной выживаемости, времени до прогрессирования заболевания и общей выживаемости в обеих группах. Статистически значимых различий в сроках до прогрессирования заболевания или общей выживаемости между двумя группами не было. Поэтому у пациентов с почечно-клеточной карциномой на момент РН не проводится рутинное иссечение регионарных или обширных лимфатических узлов. Если предоперационная визуализация показывает увеличенные регионарные лимфатические узлы или увеличенные лимфатические узлы пальпируются интраоперационно, для уточнения патологической стадии может быть проведено иссечение или резекция регионарных лимфатических узлов.
(4)
Лечение положительных краев опухоли
(4) Лечение положительных краев опухоли: Основной проблемой пациентов, перенесших частичную нефрэктомию, является рецидив опухоли. Частота рецидивов ипсилатеральной почечной опухоли после частичной нефрэктомии составляет ∼1-6, в основном из-за мультифокального или позитивного края первичной почечно-клеточной карциномы. Существуют споры о том, увеличивает ли положительный хирургический край при частичной нефрэктомии риск рецидива опухоли у пациента и каково его прогностическое влияние. Исследования показали, что даже при положительных краях при частичной нефрэктомии не наблюдается увеличения числа рецидивов опухоли при среднесрочном наблюдении. Даже некоторые исследования не выявили признаков остаточной опухоли у подавляющего большинства пациентов, перенесших восстановительную нефрэктомию сразу после операции или позже. В литературе сообщается о положительных послеоперационных патологических краях в ∼3-8 НСС, но только у пациентов с более высокой патологической градацией (III-IV классы) повышен риск послеоперационного рецидива.
(5)
Лечение эмболии венозной аневризмы
Примерно у 10 пациентов с почечно-клеточной карциномой имеются аневризмы почек или нижней полой вены, которые часто классифицируются по пятиклассной классификации Медицинского центра Майо (Таблица 8). Поскольку хирургическое лечение венозного тромбоза сопряжено со значительными рисками и осложнениями, для проведения процедуры требуется тщательная предоперационная оценка, подробный план лечения и опытная команда.
Оценка
Это предполагает проведение предоперационной расширенной МРТ или КТ и ангиографии для определения протяженности и степени венозной аневризмы, а также наличия инвазии венозной стенки с целью разработки плана дальнейшего хирургического лечения.
Хирургия
: Хирургический подход к местнораспространенной почечно-клеточной карциноме с венозным тромбозом варьирует в зависимости от степени венозного тромбоза. Первым шагом в процедуре является разделение сосудов. Почечная артерия на стороне опухоли перевязывается у корня аорты, затем контролируется вена и удаляется аневризма. Для лучшего контроля кровотечения и воздействия на опухоль можно лигировать ветви нижней полой вены (поясничные вены, мелкие ветви печеночных вен и т.д.). Важно не перевязывать все ветви, чтобы обеспечить беспрепятственный венозный возврат. Во время операции следует как можно меньше касаться почки и опухоли, чтобы снизить риск смещения опухоли. Операция по удалению почечно-клеточной карциномы, ограниченной почечной веной или когда опухоль только вошла в нижнюю полую вену, похожа на обычную радикальную нефрэктомию. Если тромб находится между отверстием почечной вены и печеночной веной, нижняя полая вена блокируется выше и ниже тромба, а контралатеральную почечную вену необходимо блокировать. Как правило, метод шунтирования крови не требуется. Сосуд рассекается передней нижней полой веной, почка и опухоль, ипсилатеральная почечная вена и аневризматическая вена удаляются вместе. Выстилка нижней полой вены тщательно осматривается и промывается для исключения остаточной опухоли. Если тромб находится между печеночной веной и диафрагмой, используется метод шунтирования крови, в зависимости от протяженности нижней полой вены, которую необходимо блокировать, и гемодинамических изменений, вызванных во время процедуры.
Прогноз
: Связь между степенью эмболизации венозной аневризмы и прогнозом выживания еще не определена окончательно. Ретроспективное исследование 422 случаев показало, что у пациентов с аневризмами нижней полой вены прогноз выживания был хуже, чем у пациентов с аневризмами, ограниченными почечными венами. Blute и др. сообщили о медиане выживаемости 3,1 года и 5-летней выживаемости 59% у пациентов с венозной аневризмальной почечно-клеточной карциномой без отдаленных метастазов или метастазов в лимфатических узлах и без послеоперационной адъювантной терапии.
Таблица 8 Пятиуровневая клиническая классификация опухолевого тромбоза по классификации Майо
(6)
Лечение почечно-клеточной карциномы стадии Т4
(6) Лечение почечно-клеточной карциномы стадии Т4: Опухоль стадии Т4 возникает, когда почечно-клеточная карцинома проникает за пределы почечной фасции и вовлекает окружающие органы. В процесс могут вовлекаться восходящая ободочная кишка, двенадцатиперстная кишка, нисходящая ободочная кишка, поджелудочная железа, диафрагма, печень, селезенка, надпочечники и мочеточники. Ранние исследования показали, что опухоли стадии Т4 имеют плохой хирургический исход, и операция не рекомендуется. В исследовании MDACC 30 пациентов с предоперационной клинической стадией T4NxM0 были подвергнуты хирургическому лечению, опухоль и соседние органы, подвергшиеся инвазии, были удалены с отрицательным краем.
У 60 пациентов наблюдалось снижение стадии заболевания, причем у двух пациентов патологическая стадия была T2. Многофакторный регрессионный анализ показал, что pT4 и метастазы в лимфатических узлах были независимыми предикторами прогноза выживаемости. 3-летняя общая выживаемость составила 66 для пациентов с отрицательными лимфатическими узлами и 12 для пациентов с метастазами в лимфатических узлах. Это исследование позволяет предположить, что предоперационное и интраоперационное стадирование не совсем точно и что у значительной части пациентов оно завышено. В исследовании MSKCC сообщается, что у пациентов с почечно-клеточной карциномой с стадией Т3 или Т4 в сочетании с резекцией соседних органов примерно у 1 из 4 пациентов были метастазы в лимфатических узлах, и у большинства были отрицательные края (36 положительных краев). Время выживания пациентов с положительными полями было значительно короче. Медиана выживаемости для всей группы составила 11,7 месяцев.Капитанио ретроспективно проанализировал базу данных SEER по почечно-клеточным карциномам с клинической стадией T4N0 — 2M0, 246 человек перенесли операцию, а 64 — нет. Медиана выживаемости пациентов в оперированной группе составила 48 месяцев, по сравнению с 6 месяцами для пациентов в неоперированной группе. У 125 пациентов в хирургической группе с патологической стадией T4N0 10-летняя опухолеспецифическая смертность составила 40. Однако у пациентов с метастазами в лимфатические узлы значительного преимущества не наблюдалось. При ведении пациентов с клинической стадией Т4 почечно-клеточной карциномы важен мультидисциплинарный подход, поскольку он включает резекцию и реконструкцию соседних органов. В заключение, агрессивная хирургия у пациентов с клинической T4N0M0 почечно-клеточной карциномой может дать значительные преимущества, если позволяют условия.