Локально прогрессирующая почечно-клеточная карцинома определяется как почечно-клеточная карцинома, которая прорвала перинефральную оболочку и вовлекла перинефральный жир или синусный жир, но остается ограниченной почечной фасцией, и может быть связана с метастазами в региональных лимфатических узлах и/или венозным тромбозом опухоли без отдаленных метастазов. РН предпочтительна при местнопрогрессирующей почечно-клеточной карциноме, а частичная нефрэктомия выполняется только у отдельных пациентов, если это технически возможно и имеет клинические показания. Некоторые ретроспективные или проспективные исследования II фазы показали, что предоперационная неоадъювантная таргетная терапия при почечно-клеточной карциноме стадии T2 — T3 обладает некоторым сокращающим эффектом и может быть опробована при опухолях стадии cT3, которые трудно поддаются местной резекции, но для подтверждения этого не хватает исследований высокого уровня. В последние годы также широко исследуется неоадъювантное лечение ингибиторами иммунных чекпойнтов, как по отдельности, так и в комбинации.
Выбор удаления регионарных лимфатических узлов или ангиоматозных пробок зависит от степени поражения и физического состояния пациента. (1) Иссечение лимфатических узлов: иссечение регионарных или расширенных лимфатических узлов у пациентов с местно-прогрессирующей почечно-клеточной карциномой полезно только для определения стадии опухоли и не улучшает выживаемость у пациентов с отрицательными визуализируемыми лимфатическими узлами (cN0). В отличие от этого, иссечение лимфатических узлов возможно у пациентов с положительными лимфатическими узлами (cN+), но оно приносит пользу только некоторым пациентам, а объем иссечения лимфатических узлов остается спорным. (ii) Хирургическое лечение тромбоза почечных вен и/или нижней полой вены: У пациентов с почечно-клеточной карциномой с венозным тромбозом без отдаленных метастазов следует прибегнуть к хирургическому удалению пораженной почки и тромбоза, если это технически возможно. Длина венозного тромба почечно-клеточной карциномы и то, проникает ли тромб в стенку нижней полой вены, тесно связаны с прогнозом пациента. У пациентов с предоперационной визуализацией или интраоперационным исследованием на предмет опухолей надпочечников также следует удалить пораженный надпочечник.
Адъювантная терапия после операции при местно-прогрессирующей почечно-клеточной карциноме: Стандартной схемы адъювантной терапии местно-прогрессирующей почечно-клеточной карциномы после операции не существует; в первую очередь рекомендуется участие в клиническом исследовании, в противном случае проводится наблюдение. В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом клиническом исследовании III фазы (исследование S-TRAC) среди пациентов с ограниченным высокорискованным течением ясноклеточной почечно-клеточной карциномы рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование включило 615 пациентов с высокорискованным течением ясноклеточной почечно-клеточной карциномы (стадия III-IV и/или метастазы в региональных лимфатических узлах), принимавших сунитиниб (50 мг/сут, режим 4/2) или плацебо в течение 1 года. По сравнению с плацебо, адъювантный сунитиниб продлил безболезненную выживаемость у пациентов с ограниченной высокорисковой почечной светлоклеточной карциномой после операции (6,8 лет против 5,6 лет, HR 0,76, p=0,03), но не смог улучшить общую выживаемость, в то время как пациенты были подвержены явной токсичности, связанной с приемом препарата, и финансовому бремени. Поэтому на данном этапе только для пациентов с почечной светлоклеточной карциномой, имеющих высокий риск рецидива, послеоперационное адъювантное поддержание адекватной (полная доза), адекватной (перерыв в приеме уменьшенной дозы) и длительной (не менее 1 года) целевой терапии сунитинибом может быть вариантом, при полном знании рисков и возможных преимуществ, связанных с адъювантной терапией. В Китайском консенсусе экспертов (2020) по адъювантной терапии после операции при неметастатической почечно-клеточной карциноме высокого риска говорится, что имеющиеся медицинские доказательства не поддерживают адъювантную цитокиновую терапию после операции при почечно-клеточной карциноме. Клинические испытания адъювантной иммунотерапии ингибиторами контрольных точек иммунитета и комбинированной иммунной таргетной терапии после операции при неметастатической почечно-клеточной карциноме высокого риска продолжаются, и результаты многообещающие.