Врожденный гипотиреоз вызывается врожденными дефектами щитовидной железы или недостатком йода в рационе матери во время беременности, первый называется спорадическим гипотиреозом, а второй — эндемическим гипотиреозом. Его основными клиническими проявлениями являются нарушения физического и интеллектуального развития. Это распространенное эндокринное заболевание у детей. Основной функцией щитовидной железы является синтез тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3). Основным сырьем для тиреоидных гормонов являются йод и тирозин. Ионы йода попадают в эпителиальные клетки щитовидной железы и затем соединяются с тирозином под действием ряда ферментов. Синтез и высвобождение тироксина контролируется секрецией тиреотропин-рилизинг гормона (ТРГ) из гипоталамуса и тиреотропина (ТСГ) из гипофиза, в то время как сывороточный Т4 снижает чувствительность гипофиза к ТРГ и уменьшает секрецию ТСГ посредством отрицательной обратной связи. Тироксин ускоряет процессы внутриклеточного окисления; способствует обмену веществ; способствует синтезу белка и повышает активность ферментов; улучшает усвоение и утилизацию сахара; ускоряет расщепление и окисление жиров; способствует анаболизму кальция и фосфора в костях; способствует росту и развитию центральной нервной системы. Когда щитовидная железа функционирует неадекватно, это может привести к нарушению обмена веществ, снижению физиологических функций, задержке роста и интеллектуальным нарушениям. Основной причиной врожденного гипотиреоза является недоразвитая или недостаточно развитая щитовидная железа, что, вероятно, связано с присутствием в организме иммуноглобулинов, подавляющих рост клеток щитовидной железы; во-вторых, дефекты ферментов в пути синтеза тироксина (аутосомно-рецессивное нарушение); дефицит тиреотропина редко связан с низкой реакцией щитовидной железы или органов-мишеней. Гипотиреоз, вторичный по отношению к инфекции, в настоящее время встречается все чаще. Клинические проявления 1. Симптомы в неонатальном периоде Большинство детей с врожденным гипотиреозом бессимптомны при рождении, поскольку материнский тироксин (Т4) может проходить через плаценту и поддерживать от 25% до 75% нормальной концентрации Т4 у плода при рождении. Раннее появление и тяжесть симптомов в неонатальном периоде связаны с интенсивностью и продолжительностью гипотиреоза. Около 1/3 детей, родившихся с этим заболеванием, имеют большие для своего гестационного возраста размеры, большую окружность головы, выраженное расширение родничка и черепных швов, могут иметь временную гипотермию, низкий сердечный ритм, мало плача, мало движений, трудности с кормлением, легкую рвоту и удушье, много сна, апатию, хриплый плач, задержку отхождения стула плода, упорные запоры, длительную физиологическую желтуху, отсутствие прибавки веса или медленное увеличение веса. Отсутствие или медленное увеличение веса, большой живот, часто с пупочной грыжей и гипотонией. Конечности холодные, бледные и часто узорчатые из-за плохой перфузии периферических тканей. Лоб морщинистый и похож на лоб старика, лицо вздутое, нос плоский, расстояние между глазами большое, веки утолщены, щели век маленькие, волосы сухие, линия роста волос низкая, губы толстые, язык большой и часто высовывается изо рта, в тяжелых случаях это может вызвать затруднение дыхания. (1) К особым чертам лица относятся впалый нос, широкое расстояние между глазами, толстый язык, который часто высовывается изо рта, вялое выражение лица, одутловатое лицо, грубая, сухая кожа и анемичный вид. Лицо бледное и желтое, нос и губы утолщены, волосы тонкие, сухие и ломкие, брови потеряны. (2) Умственная отсталость, вялые неврологические рефлексы, медленная речь, невнятное произношение, низкий голос, сонливость и гиперактивность. Тусклое выражение лица, притупление зрения, слуха, обоняния и вкуса. Наблюдаются галлюцинации и бред, депрессия, ксеростомия, вялость, а в тяжелых случаях — психоз. (3) Задержка роста, отставание в костном возрасте, низкий рост, короткие конечности, объем верхней части тела больше объема нижней, медленные движения, походка, напоминающая утиную походку. Недоразвитые зубы. Задержка полового развития и полового созревания. (4) Могут быть запоры, муцинозное отечное состояние по всему телу, сердце может быть увеличено, может быть перикардиальный выпот. (5) Могут быть боли в костях, боли в мышцах и мышечный тонус при эндемическом гипотиреозе Неспособность синтезировать достаточное количество тиреоидных гормонов из-за дефицита йода в организме плода серьезно влияет на развитие центральной нервной системы. Существует два клинических проявления, одно из которых характеризуется преимущественно неврологическими симптомами — атаксией, спастическим параличом, глухотой и умственной отсталостью, в то время как другие проявления гипотиреоза не выражены. В другом случае наблюдается преимущественно муцинозный отек, своеобразный внешний вид лица и тела, задержка умственного развития, в то время как неврологическое обследование проходит нормально. В связи с высокой распространенностью врожденного гипотиреоза, повреждением неврологических функций в раннем возрасте, а также простотой и эффективностью его лечения, ранняя диагностика и лечение имеют первостепенное значение. Скрининг новорожденных Закон об охране здоровья матери и ребенка, обнародованный в июне 1995 года, включил это заболевание в число заболеваний, подлежащих скринингу. В настоящее время большинство новорожденных проходят первичный скрининг на концентрацию TSH по высушенной капле крови через 2-3 дня после рождения, и если результат превышает 20 мМЕ/л, для подтверждения диагноза проводится анализ сыворотки на T4 и TSH. Этот метод прост в сборе образцов и имеет низкий процент ложноположительных и ложноотрицательных результатов, поэтому он является отличной профилактической и лечебной мерой для ранней диагностики ребенка, позволяющей избежать серьезных нервно-психических дефектов развития и снизить нагрузку на семью и страну. Сывороточные T4, T3 и TSH должны быть измерены у любого ребенка с подозрительным результатом скрининга новорожденных или клиническими подозрениями, и диагноз может быть подтвержден, если T4 снижен, а TSH значительно повышен. Концентрация Т3 в сыворотке может быть пониженной или нормальной. 3. Тест на стимуляцию TRH Если сывороточные T4 и TSH низкие, есть подозрение, что секреция TRH и TSH недостаточна, следует провести тест на стимуляцию TRH: ввести 7ug/kg TRH статической инъекцией, пик TSH должен появиться в течение 20-30 минут после инъекции у нормальных пациентов и вернуться к базовому значению через 90 минут. Если пик не появляется, следует рассмотреть патологию гипофиза; если пик TSH появляется в течение более длительного времени, это говорит о патологии гипоталамуса. Для оценки костного возраста ребенка делаются рентгеновские снимки левой руки и запястья. Костный возраст ребенка часто значительно отстает от реального возраста. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) используется для определения развития щитовидной железы, а также размера, формы и расположения щитовидной железы после внутривенного введения 99m_Tc. Диагностика и дифференциальная диагностика врожденного гипотиреоза не представляет трудностей на основании типичных клинических симптомов и измерения функции щитовидной железы. Однако диагноз нелегко подтвердить в неонатальном периоде, поэтому новорожденных следует обследовать в группах. У детей старшего возраста необходимо дифференцировать следующие заболевания: Врожденные 1. Врожденный мегаколон Дети с рождения страдают запорами и вздутием живота, часто с пупочной грыжей, но их лица, психические реакции и плач нормальные, а бариевая клизма выявляет спастические и расширенные сегменты толстой кишки. 2. трисомия 21 Ребенок умственно и физически отсталый, но имеет необычный внешний вид лица: широкое расстояние между глазами, наклоненные вверх внешние глаза, низкая переносица, высунутый изо рта язык, нормальная кожа и волосы, отсутствие отека слизистой, часто сопровождается другими врожденными пороками развития. Ребенок может быть идентифицирован с помощью кариотипирования. 3. рахит У ребенка задержка моторного развития и отставание в росте. Однако нормальный интеллект, нормальная кожа и признаки рахита можно отличить с помощью биохимии крови и рентгена. 4. нарушения развития скелета, такие как остеохондродисплазия и мукополисахаридоз, имеют симптомы задержки роста и могут быть дифференцированы с помощью рентгена скелета и метаболитов мочи. Лечение врожденного гипотиреоза 1. Из-за быстрого оборота амниотической жидкости и того факта, что T3 и T4 легко поглощаются плодом, внутриамниотическое введение T4 или T3 целесообразно для лечения плодов с подозрением на врожденный гипотиреоз во время пренатального обследования, или прямое введение тиреоидного гормона плоду с гипотиреозом. После 32 недель вводят Na-L-T 4500 мкг 1 раз в 2 недели или 120 мкг 1 раз в неделю. 2. После того, как поставлен диагноз заместительная терапия тироксином плюс или минус, следует немедленно начать сочетание китайского и западного лечения. Чем раньше начато лечение, тем лучше для развития мозга, и необходимо пройти полный курс лечения, даже если беременность не является исключением. После начала лечения следует регулярно проверять гормоны щитовидной железы и TSH, сначала раз в неделю, затем каждые 3 месяца, когда концентрация гормонов достигнет нормального диапазона, и раз в 6 месяцев — год после стабилизации состояния. Важно ежегодно делать 10 000 рентгеновских снимков бедренной кости, чтобы наблюдать за развитием костного возраста. Во время лечения важно наблюдать за психическим состоянием ребенка. Как правило, повышение аппетита, активизация речи и активности, улучшение состояния при запорах и увеличение количества выделяемой мочи наблюдаются после 2-3 недель лечения травами. После некоторого периода лечения некоторых детей необходимо исключить возможность временного гипотиреоза. Как правило, после 1 месяца или нескольких месяцев непрерывного приема лекарств прием препарата временно прекращают, чтобы проследить за изменениями Т3, Т4 и TSH; если Т4 и TSH находятся на нормальном уровне, значит, ребенок страдает временным гипотиреозом и прием препарата можно прекратить. В случае гипотиреоза лечение может занять больше времени. В связи с быстрым ростом и развитием ребенка во время лечения также важно своевременно принимать питательные вещества и поливитамины, такие как таблетки кальция, железо, витамины B, C, A и D, особенно витамины группы B. При гипотиреозе, вызванном семейными дефектами ферментов, необходимо также получать добавки йода. Прогноз при врожденном гипотиреозе тесно связан с возрастом начала лечения. Чем раньше поставлен диагноз и чем раньше начато лечение, тем лучше прогноз. Если лечение начато в первые три месяца жизни, то в 74% случаев оценка IQ составляет 90 баллов или выше. В 33% случаев при лечении в период от 4 до 6 месяцев после рождения IQ выше 90, но примерно у 15% пациентов могут быть необратимые последствия повреждения мозга, что может быть связано с такими факторами, как тип гипофункции, время начала и продолжительность, особенно у детей с внутриутробным гипотиреозом, у которых концентрация Т4 и костный возраст низкие на момент постановки диагноза. Главное — это своевременное лечение гипотиреоза травами при каждом его обнаружении. Заболевание следует диагностировать на ранней стадии и лечить как можно быстрее, чтобы минимизировать ущерб для развития мозга. После постановки диагноза препараты щитовидной железы следует принимать пожизненно без перерыва, иначе вся предыдущая работа будет потеряна. Диета должна быть богата белком, витаминами и минералами. Существует два типа препаратов щитовидной железы: ① L-тироксин натрия: 100ug или 50ug/таблетка, содержащий Т4, с периодом полураспада в одну неделю, с незначительными ежедневными изменениями концентрации Т4 и стабильной концентрацией в сыворотке. Дозировка составляет 8-14г/кг/день для младенцев и 4г/кг/день для детей. ②Таблетки сухой щитовидной железы: 40мг/таблетка, добывается из животных, содержит Т3 и Т4, при длительном приеме может повышать Т3, поэтому при его использовании следует соблюдать осторожность. Таблетки сухой щитовидной железы 60мг эквивалентны 100г L-тироксина натрия, начальную дозу следует увеличивать от малой к большой с интервалом в 1-2 недели до улучшения клинических симптомов и нормализации сывороточных Т4 и TSH, затем использовать в качестве поддерживающей дозы. Если доза слишком мала, это может повлиять на умственное и физическое развитие. Дозировка может быть скорректирована в соответствии с функцией щитовидной железы и клиническими проявлениями, так чтобы: (i) концентрация TSH была нормальной, T4 в крови был нормальным или высоким, если часть T4 преобразуется в T3; (ii) клинические проявления: нормальный стул один раз в день, улучшение аппетита, исчезновение абдоминальной дистензии, частота сердечных сокращений поддерживается на уровне 110 ударов у детей и 140 ударов у младенцев, а интеллект прогрессирует. При передозировке могут наблюдаться раздражительность, повышенная потливость, истощение, боли в животе, диарея и лихорадка. Поэтому следует уделять внимание последующему наблюдению во время курса лечения: раз в 2 недели в начале лечения; раз в 3 месяца после того, как сывороточный TSH и T4 придут в норму; и раз в 6 месяцев после 1-2 приемов препарата. Во время контрольного визита следует обращать внимание на рост и развитие, концентрацию Т4 и TSH в сыворотке крови, и в любое время корректировать дозу. Если лечение врожденного гипотиреоза начато в течение 3 месяцев после рождения, прогноз лучше, и большая часть интеллекта может быть нормализована; если лечение не диагностировано на ранней стадии и начато после 6 месяцев, хотя тироксин может улучшить рост, интеллект все еще может быть серьезно нарушен.