Остеопороз — это системное нарушение костного метаболизма, характеризующееся снижением костной массы, ухудшением микроструктуры костей и повышением риска переломов из-за повышенной хрупкости костей. Остеопоротические переломы являются самым серьезным последствием остеопороза. Антиостеопоротическая лекарственная терапия может снизить частоту переломов, связанных с остеопорозом, но ее долгосрочные терапевтические эффекты являются спорными.
Основные препараты против остеопороза, используемые в настоящее время, включают следующие. (1) Витамин D и кальций, которые являются препаратами первой линии, используемыми для профилактики остеопороза. (2) Препараты против костной резорбции: бисфосфонаты, эстрогены, селективные агонисты рецепторов эстрогена (представленные ралоксифеном), кальцитонин и т.д. Эти препараты могут ингибировать остеокластическую костную резорбцию и замедлить процесс потери костной ткани. (3) Препараты, способствующие костеобразованию: такие как паратиреоидный гормон, терипаратид, фторид, эти препараты могут способствовать эффекту костеобразования остеобластов. (4) Другие препараты: такие как статины, деносумаб и т.д.
1. Долговечен ли антипереломный эффект препаратов против остеопороза?
Противоостеопоротический эффект многих препаратов в отношении переломов наиболее выражен в течение первого года лечения по сравнению с плацебо.
Для наблюдения за эффективностью длительного медикаментозного лечения было проведено множество испытаний с продлением лечения. Здесь вкратце приведены два примера.
(1) В исследовании Evista были представлены данные после 8 лет лечения ралоксифеном. В конце 8-летнего наблюдения было установлено, что ралоксифен не оказывает значительного профилактического эффекта на возникновение невертебральных переломов.
(2) Самым продолжительным исследованием ризедроната было 7-летнее наблюдение за 68 испытуемыми. Было установлено, что частота переломов позвонков была практически одинаковой в годы приема препарата у пациентов 0-3 года по сравнению с 6-7 годами.
По данным исследований, доступных на сегодняшний день, нет четких доказательств того, что антиостеопоротическое лечение в течение более 3-5 лет имеет лучший противопереломный эффект.
2. Существует ли риск прекращения приема препаратов против остеопороза?
Прогноз после прекращения лечения существенно различается в зависимости от препарата. Вкратце приведем несколько примеров.
(1) Прекращение лечения антиостеопороза приводит к снижению минеральной плотности костной ткани, которое более выражено у пациентов, принимающих заместительную терапию эстрогенами.
У 81 пациентки, принимавшей комбинированный эстроген (0,625 мг/день) в течение двух лет, а затем перешедшей на плацебо в течение одного года, наблюдение выявило снижение минеральной плотности костной ткани в позвоночнике и роторном гребне бедра на 4,5% и 2,4% соответственно.
и 2,4% соответственно. Эстрогензаместительная терапия уменьшила частоту возникновения заболеваний тазобедренного сустава и позвоночника, при этом снижение BMD поясничного отдела позвоночника на 2,4% произошло через год после прекращения приема ралоксифена.
(2) Костная масса также снижается после прекращения лечения деносумабом, причем в одном исследовании было обнаружено наиболее значительное снижение минеральной плотности костной ткани через год после прекращения лечения.
(3) В клиническом исследовании HORIZON, посвященном золедроновой кислоте, пациенты получали золедронат в течение 3 лет, после чего некоторые пациенты были переведены на плацебо на 3 года наблюдения. В конце исследования в группе, перешедшей на плацебо, было обнаружено слабое снижение BMD по сравнению с группой, принимавшей золедронат в течение 6 лет, но не было значительной разницы в маркерах резорбции костной ткани.
3. вредно ли увеличивать продолжительность лечения препаратами против остеопороза?
Препараты против остеопороза имеют множество побочных эффектов, таких как желудочно-кишечные расстройства при приеме бисфосфонатов внутрь, нефротоксичность при приеме бисфосфонатов внутрь, повышенный риск венозного тромбоза при приеме ралоксифена и др. Однако нет доказательств того, что частота таких побочных реакций увеличивается с продолжительностью приема препарата.
(1) Одним из наиболее серьезных осложнений внутривенного применения бисфосфонатов у людей с тяжелыми заболеваниями костей является остеонекроз челюсти. По имеющимся данным, в США заболеваемость составляет от 1 на 10 000 до 1 на 100 000. Однако на сегодняшний день нет достаточных доказательств того, что бисфосфонаты увеличивают частоту возникновения остеонекроза челюсти. У 2191 пациента, за которыми наблюдали менее 2,5 лет и которые продолжали принимать эти препараты, этого осложнения не наблюдалось.
(2) Всего было выявлено два случая остеонекроза челюсти у 2343 пациентов, получавших деносумаб в течение 6 лет. Случаи переломов средней части бедра, вызванных деносумабом, были подтверждены, но возникновение переломов может быть связано с продолжительностью лечения.
Как видно, побочные эффекты препаратов против остеопороза существуют, но встречаются крайне редко.
4. Последствия для клинических практиков
В процессе лечения остеопороза необходимо избегать двух заблуждений.
(1) «Нет доказательств того, что антиостеопоротический эффект продлится более 5 лет, поэтому лечение следует прекратить».
Врачи, придерживающиеся такого мнения, не учитывают высокий риск переломов у своих пациентов.
(2) «Как и гиперлипидемия, остеопороз является хроническим заболеванием, и прием лекарств нельзя прекращать; антиостеопорозное лечение проводится пожизненно».
В отличие от лечения других хронических заболеваний, лечение антиостеопороза приводит к изменениям в весе или структуре костей, которые невозможно обратить вспять.
Поэтому наше лечение должно быть индивидуальным.
Так какие же критерии следует использовать при выборе плана лечения?
Ответ заключается в том, что долгосрочный план лечения пациентов с остеопорозом зависит от конкретной ситуации пациента и протокола первоначального лечения. Конкретная клиническая ситуация рассматривается следующим образом.
(1) У пожилой и слабой пациентки курс приема препаратов против остеопороза должен определяться с учетом наличия сочетания неврологических заболеваний или предыдущей истории переломов. Риск переломов, история предыдущих переломов, BMD и возраст являются показателями необходимости приема препаратов против остеопороза и могут быть использованы для определения курса лечения.
(2) Пациенты подвержены более высокому риску повторного перелома в течение короткого периода времени после первого перелома, поэтому прием лекарств в течение короткого периода времени после первого перелома является лучшим вариантом. Однако, поскольку риск повторного перелома со временем снижается, как решить вопрос о продолжительности приема пациентом препаратов против остеопороза?
Минеральная плотность костной ткани является хорошим предиктором риска повторного перелома у пациента. Также было показано, что стойкий остеопороз шейки бедра прогнозирует необходимость длительного лечения антиостеопороза.
(3) Поскольку BMD может помочь врачам определить, нужен ли пациенту более длительный курс лечения, является ли BMD сам по себе показателем эффективности лечения антиостеопороза?
Ответ не является однозначным. Это связано с тем, что связь между антиостеопоротическим эффектом таких препаратов, как алендронат, ризедронат и ралоксифен, и изменением ИМТ под действием самого препарата не доказана, а вот золедронат, а также деносумаб — доказана. По сравнению с бисфосфонатами, деносумаб может увеличить BMD в значительной степени, с большей вероятностью достижения BMD.
У тяжелых пациентов с очень низким ИМТ для коррекции показателей ИМТ может быть рассмотрена комбинированная схема лечения (например, терипаратид или ингибиторы белков остеосклероза для начального лечения плюс другие классы препаратов для продления терапевтического эффекта).
(4) Поскольку реакция на прекращение приема различных препаратов против остеопороза существенно различается, нет необходимости прекращать лечение по графику для всех пациентов.
Лечение может быть продлено в зависимости от конкретного пациента для пациентов, получающих бисфосфонаты, но не для пациентов, принимающих заместительную терапию эстрогенами. Пациенты с потерей переломов, прекратившие лекарственную терапию, должны регулярно проходить мониторинг на маркеры костной резорбции, а также на минеральную плотность костной ткани.
(5) Решение о продлении лечения должно быть основано на оценке риска перелома.
Лечение бисфосфонатами в течение 3-5 лет может быть прекращено. Однако у пациентов с высоким риском переломов прекращение лечения не является разумным вариантом, но необходимо учитывать возможность побочных эффектов лекарств.