I. Фармакологическое лечение
Под лекарственной терапией понимается системное применение лекарственных препаратов. В настоящее время признанными эффективными методами контроля РС после стентирования являются агрессивная антикоагуляция, антитромбоцитарная терапия и борьба с факторами риска.
1.Антитромбоцитарные препараты
Несколько исследований продемонстрировали роль аспирина после реваскуляризации, т.е. улучшение долгосрочной проходимости реконструированного сосуда и снижение вероятности вторичной операции на реконструированном сосуде. Мета-анализ 11 рандомизированных контролируемых исследований показал, что длительное применение аспирина значительно снижает частоту реокклюзии реконструированного сосуда у пациентов после реваскуляризации периферических артерий (16% против 25%, p < 0,01); доля бенефициаров составила 90/1000 в течение 19 месяцев. Клопидогрель (75 мг/день) по сравнению с аспирином (325 мг/день) в исследовании CAPRIE оказался более эффективным в снижении риска инфаркта, инсульта и сердечно-сосудистой смерти. Smout и др. рандомизировали пациентов после операции субингвинального сосудистого шунтирования на две группы: аспирин + клопидогрель и аспирин + плацебо, наблюдали за ними в течение 3 месяцев для определения степени агрегации тромбоцитов и обнаружили, что первый препарат более эффективно подавляет агрегацию тромбоцитов, чем второй. Клопидогрель может быть рассмотрен вместо аспирина, если у пациента есть явная непереносимость аспирина или недавнее коронарное стентирование в течение 6 месяцев.
2.Антикоагулянтные препараты
Гепарин и низкомолекулярный гепарин редко используются в качестве долгосрочной антикоагуляционной терапии из-за ограничения лекарственной формы, но в основном в качестве переходной периоперационной антикоагуляционной терапии. Как правило, интраоперационное применение гепарина добавляется внутривенно перед блокированием сосуда в дозе 100-150 Ед/кг, затем дополнительно 50 Ед/кг каждые 45-50 минут, пока не будет открыт блокирующий зажим и не восстановится кровообращение. В отличие от этого, в Китае начальная доза в основном составляет 50-100 Ед/кг.
В проспективном рандомизированном многоцентровом исследовании BOA 2690 пациентов после реваскуляризации нижних конечностей были рандомизированы на две группы, одна из которых получала антикоагуляционную терапию (целевое международное нормализованное отношение [МНО] 3,0-4,5), а другая - пероральную антитромбоцитарную терапию (аспирин 80 мг/день). Между двумя группами не было значительной разницы в показателях проходимости реваскуляризации, но анализ подгрупп показал, что антикоагуляционная терапия улучшала проходимость венозного моста, тогда как аспирин улучшал проходимость искусственного трансплантата.
В исследовании WAVE, в котором изучалось добавление антикоагуляции к антитромбоцитарной терапии, пациенты были рандомизированы в группу антитромбоцитарных препаратов в сочетании с пероральной антикоагулянтной терапией (целевые значения INR 2,0-3,0) против группы только антитромбоцитарной терапии. Средний период наблюдения составил 35 месяцев. Между двумя группами не было существенных различий в отношении инфаркта миокарда, инсульта или тяжелой ишемии периферических артерий, требующей экстренного вмешательства. Однако у 4,0% пациентов в группе комбинированного лечения и 1,2% в группе только антитромбоцитарной терапии развилось угрожающее жизни кровотечение, причем разница между двумя группами была значительной. Таким образом, указывая на то, что комбинированное применение пероральной антикоагуляции и антитромбоцитарной терапии не более эффективно, чем лечение только антитромбоцитарными препаратами, в профилактике основных сердечно-сосудистых осложнений и увеличивает риск угрожающих жизни кровотечений, и поэтому комбинированное применение варфарина не рекомендуется в рутинном порядке.
3. Препараты для контроля факторов риска Для пациентов после реваскуляризации ниже уровня паха применение статинов для снижения уровня липидов имеет неожиданные последствия. abbruzzese et al. ретроспективно изучили 172 пациента, перенесших реваскуляризацию ниже уровня паха, и разделили их на две группы: принимающих статины после операции и контрольную, сопоставив их возраст, показания к операции, факторы риска атеросклероза. Результаты показали, что у пациентов, принимавших статины в течение 2 лет, показатели проходимости как I, так и II фазы были выше, чем в контрольной группе (94% против 83% против 97% против 87%, P < 0,02). В настоящее время исследования подтвердили, что цилостазол ингибирует пролиферацию гладкомышечных клеток и агрегацию тромбоцитов, а одновременный прием с аспирином значительно снижает частоту возникновения РС. Пробукол (probucol1) - эффективный антиоксидант и препарат, снижающий уровень липидов, замедляющий образование атероматозных бляшек и, как показали клинические испытания, подавляющий пролиферацию интимы и сосудистых гладкомышечных клеток, тем самым предотвращая возникновение РС. Другие методы лечения включают антигипертензивные, гипогликемические, снижающие уровень гомоцистеина и терапевтические средства для лечения иммунных нарушений.
II. Повторное применение местных сосудистых эндолюминальных методик
Местное лечение РС после вмешательства на периферических артериях в основном заимствовано из лечения РС в коронарном стенте, которое в основном включает баллонную дилатацию, повторное стентирование, эндолюминальную радиотерапию и эндолюминальную спинотомию бляшки.
1. Баллонная дилатация
Баллонная дилатация является наиболее часто используемым методом лечения стенозирующей РС, с высоким процентом успеха, простой операцией и очень экономичным. Первоначально в нескольких небольших исследованиях сообщалось, что частота клинических рецидивов РС, леченных с помощью ПТКА, составляет от 11% до 35%, но не все поражения РС можно лечить с помощью баллонной дилатации с хорошими результатами, и частота рецидивов РС была значительно выше в некоторых исследованиях. Обрезанные баллоны уменьшают РС за счет снижения эластической ретракции стенки сосуда и повреждения сосуда посредством механического и биологического воздействия, уменьшения местной воспалительной реакции, повреждения эндотелия, реакции клеточной пролиферации и максимального увеличения просвета по сравнению с обычными баллонами. Проспективно изучалось улучшение РС в стентах бедренной артерии N по сравнению с простой баллонной ангиопластикой (ПБА). Пациентов наблюдали клинически через 1, 3 и 6 месяцев после операции и исследовали на наличие ≥50% РС с помощью дуплексного ультразвукового исследования. Статистический анализ проводили с использованием метода точной вероятности и непараметрического u-теста. Средняя длина поражения составила (80±68)мм. Частота возникновения РС через 6 месяцев после операции составила 65% в группе PCBA (11/17 пациентов, 95% доверительный интервал 42%-88%) и 73% в группе CBA (16/22 пациента, 95% доверительный интервал 54%-92%) (p=0,73). Между 2 группами через 6 месяцев не было существенной разницы в лодыжечно-брахиальном индексе (0,83 и 0,75, соответственно, p=0,26) и максимальной мощности упражнений на гимнастической плите (117 м и 103 м, соответственно, p=0,97). Предварительные исследования показали, что PCBA не продемонстрировал превосходства над CBA в лечении ин-стент РС в бедренной артерии N. Для поражений РС со средней длиной, близкой к 8 см, показатель проходимости через 6 месяцев после операции был субоптимальным для обоих подходов.
2. Ре-стентирование
Последний метод широко используется в коронарных артериях и играет лучшую роль в снижении риска РС. В периферических артериях оно в настоящее время проходит клинические испытания, и его краткосрочный эффект был первоначально подтвержден, но долгосрочный эффект необходимо наблюдать дальше. В рамках исследования SIROCCO было проведено проспективное рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование пациентов с ишемией нижних конечностей в бедренной артерии N, и первые результаты показали, что степень РС через шесть месяцев составила 22. 6% для стентов с лекарственным покрытием и 30,9% для обычных стентов (p = 0,294), а долгосрочные результаты Местные показатели повторной обработки составили 22% и 13% для обычных стентов и стентов с покрытием соответственно. Кроме того, испытания стентов с лекарственным покрытием для нижних конечностей проводятся STRIDES и другими исследованиями в США, набрано 100 пациентов, в настоящее время стенты безопасны в применении, серьезных побочных эффектов не обнаружено, результаты исследований будут опубликованы.
3.Внутриполостная лучевая терапия
Этот метод широко используется в клинике, и некоторые клинические испытания подтвердили, что он может снизить частоту возникновения РС, но есть и определенные осложнения, например, легкое образование местного тромбоза. Катетерная система лечения с дозагрузкой источника излучения подключает источник излучения к катетеру и доставляет его к очагу поражения для облучения через аппарат для дозагрузки. Она характеризуется точным позиционированием и искусственным контролем дозы облучения. Источниками излучения, которые использовались в клинических экспериментах, являются источники γ-излучения и β-излучения. Среди них профилактический эффект источника β-излучения на РС после облучения выше, чем у источника γ-излучения, а благодаря преимуществу легкой защиты он больше подходит для широкого клинического применения.
4. Другие методы
Другие методы лечения включают катетерный тромболизис, интралюминальный спиннинг бляшки, лазерную ангиопластику, криобаллон, баллон с лекарственным покрытием, стент с PTFE-покрытием, применение биодеградируемого стента и т.д. Если после стентирования возникает ишемия вследствие тромбоза, может быть использован прямой тромболизис. В исследовании Schwierz T сделан вывод, что тромбы давностью менее 3 дней следует лечить тромболизисом. Rutherford RB рассматривал катетерный тромболизис как один из важных методов лечения острой ишемии нижних конечностей, при которой может быть проведено открытое хирургическое лечение.
Интралюминальная резекция бляшки выполняется путем прокола катетера с вращающимся режущим лезвием в просвет артерии в месте поражения. Вращающийся режущий нож активируется источником питания, и катетер несколько раз проталкивается через очаг поражения, чтобы удалить бляшку со стенки сосуда и сохранить ее в головной части катетера, после чего катетер удаляется вместе с бляшкой после завершения иссечения. Эксимерный лазер - это ультрафиолетовый лазер, излучаемый в импульсном режиме, который испаряет ткань посредством фотохимического эффекта, а не фототермического механизма. Излучаемый ультрафиолетовый свет поглощается больной тканью и может непосредственно расщеплять молекулярные связи, чтобы закрепить или удалить больную ткань. Однако долгосрочная эффективность лазера не слишком многообещающая: в одном исследовании шестимесячный показатель RS составил 65%. Многие другие методы лечения, такие как криобаллон, баллон с лекарственным покрытием, стент с покрытием из ПТФЭ и биодеградирующий стент, используются или уже были опробованы для лечения РС после стентирования нижних конечностей, и мы надеемся, что появятся хорошие клинические испытания.
III. Хирургическое лечение
Если у пациента не удается провести интервенционное лечение стентирования в стентах или если по результатам предоперационного обследования процент успеха повторного люминального лечения оценивается как низкий, следует прибегнуть к хирургическому лечению.
1. Способ повторной операции после стентирования
В случаях обширного двустороннего стеноза подвздошной артерии или полностью окклюзионного поражения стента с плохим притоком и существующим оттоком возможно анатомическое шунтирование внелобковой бедренной артерии; для случаев с обширным односторонним стенозом подвздошной артерии или окклюзионным поражением стента с хорошими контралатеральными артериями конечностей возможно анатомическое внелобковое шунтирование бедренной артерии В случаях диффузного заболевания артерий нижних конечностей возможно артериальное шунтирование дорсально-педиальной или задней большеберцовой артерии. Материалы для артериального шунтирования включают аутологичные материалы, такие как подкожная вена, цефалическая вена руки, лучевая артерия, и искусственные материалы, такие как полиэстер и политетрафторэтилен (ePTFE). Для пациентов, не имеющих аутологичных сосудистых материалов, в последние годы были усовершенствованы материалы ePTFE и места анастомозов, чтобы сохранить или увеличить процент проходимости трансплантата после обходного шунтирования артерий малого диаметра, а для хирургического лечения также использовался композитный сосудистый трансплантат, состоящий из ePTFE и аутологичных сосудов.
2. Необходимо отметить несколько моментов, связанных с повторной операцией после стентирования
Если пациент страдает фибрилляцией предсердий или гиперкоагуляционным состоянием и другими заболеваниями, а время начала заболевания короткое и стент был имплантирован в течение длительного времени, можно попытаться удалить эмбол путем разреза и исследования, но операция должна быть щадящей, а местоположение стента должно быть четко определено с помощью визуализации; Если калибр реципиентного сосуда слишком тонкий, состояние путей оттока плохое и другие факторы, следует использовать аутологичный сосуд. При использовании аутологичных сосудов, инверсия или трансплантация in situ должны быть выбраны в зависимости от калибра сосудов на обоих концах анастомоза.
3. О выборе трансплантатов
Для реваскуляризации бедренной, N-образной и следующих артерий аутологичная подкожная вена является более идеальным трансплантационным материалом, и ее 5-летняя проходимость, по данным литературы, составляет 50%-70%; при использовании PTFE в качестве трансплантационного материала послеоперационная проходимость снижается, и показатели проходимости через 1 и 3 года составляют 70% и 57%, а показатели спасения конечности через 1 и 3 года составляют 97% и 70% соответственно. Для улучшения показателей проходимости при повторном восстановлении следует стремиться к использованию аутологичных вен. Однако у многих пациентов отсутствует подкожная вена, поэтому в настоящее время можно рассмотреть возможность использования вен верхней конечности.
IV. Генная терапия и терапия стволовыми клетками
В последние годы терапия генами и стволовыми клетками для лечения РС после эндоваскулярного лечения стала новой областью интереса, и основные методы следующие.
1.Ингибирование пролиферации и миграции гладких мышц (SMC)
Гладкомышечные клетки являются основным компонентом пролиферирующего эндотелия. На ранней стадии формирования эндотелия тромбоцитарные факторы роста стимулируют гладкомышечные клетки в среднем слое стенки сосуда мигрировать к эндотелию, пролиферировать и выделять внеклеточный матрикс, что приводит к образованию нового эндотелия и, таким образом, вызывает РС в стенте. RS в стенте.
2.Содействие восстановлению эндотелия
Эндотелиальные клетки являются важными компонентами сосудистой стенки и имеют большое значение для поддержания нормальной физиологической функции кровеносных сосудов. Эндотелиальная функция пораженных сосудов уже нарушена, а имплантация стента усугубляет дисфункцию эндотелиальных клеток. Локальная передача фактора роста эндотелия сосудов и синтазы оксида азота ускоряет восстановление эндотелия в месте повреждения для поддержания целостности сосудистого эндотелия; Nishio и др. проиллюстрировали с помощью клинических исследований, что улучшение функции эндотелиальных клеток способствует снижению РС в стентах. Все эти исследования позволяют предположить, что функция эндотелиальных клеток влияет на возникновение внутристентового РС. Плазмидно-опосредованное локальное введение гена VEGF в сосудистую сеть с помощью баллонов с покрытием достигло определенной эффективности в клинических испытаниях.
3. Ингибирование выработки воспалительных факторов
Воспалительная реакция является важным фактором, влияющим на стентирование стента. Стент, как инородное тело в организме, неизбежно вызывает отторжение, вызывая острые и хронические воспалительные реакции в стенке сосуда. Перенос важных антисмысловых генов воспалительного процесса, таких как MCP-1 и интерлейкины, в гладкомышечные клетки для подавления выработки воспалительных факторов является хорошей терапевтической идеей.
4. Терапия стволовыми клетками
Трансплантация или мобилизация эндотелиальных стволовых клеток может способствовать повторному покрытию и функциональному восстановлению эндотелиальных клеток после повреждения сосудов, подавлять воспалительную реакцию стенки сосуда, ингибировать пролиферацию нового эндотелия и уменьшить сужение просвета. Покрытие составило 86,4%;, значительно выше, чем в контрольной группе 71,3%; и соотношение площади эндотелия/мезотелия, которое отражает степень неопластической пролиферации эндотелия, было уменьшено на 108%;. Активная субъединица обратной транскриптазы теломеразы человека (hTERT) была трансфицирована в эндотелиальные стволовые клетки человека in vitro, и было обнаружено, что способности к пролиферации, миграции и выживанию стволовых клеток, модифицированных этим геном, сильнее, чем у немодифицированных EPC.
Хотя механизмы и факторы, влияющие на развитие РС, до конца не изучены, было проведено несколько клинических испытаний РС после стентирования окклюзионного атеросклероза нижних конечностей, и существуют различные варианты лечения. Факторы риска можно эффективно предотвратить и контролировать с помощью фармакологического лечения и изменения образа жизни. С развитием интервенционных устройств и методов, совершенствованием традиционной хирургии и постоянными генетическими исследованиями, лечение РС после стентирования будет продолжать расширяться, частота возникновения будет постепенно снижаться, а эффект лечения будет улучшаться.