Каротидная эндартерэктомия (КЭА) и стентирование сонных артерий (ССА) являются эффективными методами лечения стеноза сонных артерий. Однако атеросклеротическая болезнь — это хроническое прогрессирующее многососудистое заболевание, которое поражает большинство средних и крупных артерий в организме. Сонные и коронарные артерии являются миоэластичными артериями среднего размера в системе кровообращения, и нет единого мнения о том, когда и как следует лечить атеросклеротический стеноз сонных артерий, когда в процесс вовлечены коронарные артерии. В данной статье рассматриваются доступные варианты лечения стеноза сонной артерии в сочетании со стенозом коронарной артерии, с учетом соответствующей литературы последних лет, с целью предоставления некоторого справочного значения для лечения этого сочетанного заболевания.
I. Распространенность и существующие проблемы
Заболеваемость сочетанными заболеваниями сонных и коронарных артерий растет в связи с изменением образа жизни и увеличением доли стареющего населения. Распространенность одновременного поражения обоих сосудов оценивается в 1,7-12%[1], и, по данным HuhJ.etal., около 8% пациентов, которым требуется операция шунтирования коронарных артерий (CABG), имеют комбинированный стеноз сонной артерии >70%[2]. С другой стороны, до 66-77% пациентов со стенозом сонных артерий также имеют заболевания коронарных артерий [3,4]. Хотя распространенность стеноза сонной артерии в сочетании с коронарным стенозом в литературе варьирует, несомненно, что степень коронарного стеноза положительно коррелирует с утолщением интимы сонной артерии, частотой обнаружения бляшек и характером поражения, при этом частота обнаружения атероматозных бляшек сонной артерии значительно увеличивается по мере увеличения степени коронарного стеноза [5], что позволяет предположить, что атеросклеротические поражения сонной артерии совпадают с развитием коронарных атеросклеротических поражений.
Сердечно-сосудистые заболевания — это распространенное заболевание, которое серьезно влияет на здоровье и качество жизни человека. Вопрос о том, как вмешаться в лечение пациентов с каротидным стенозом в сочетании с ишемической болезнью сердца, всегда был сложной задачей для клиницистов. Если каротидный стеноз управляется напрямую, у пациентов значительно повышается риск послеоперационного инфаркта миокарда; однако степень каротидного стеноза также положительно связана с риском инсульта после КАБГ. При наличии каротидного стеноза (<50%) риск инсульта после КАБГ составляет примерно 2%; при одностороннем каротидном стенозе ≥50% риск увеличивается в два раза; при двустороннем каротидном стенозе риск увеличивается в три раза; а при обструкции одной сонной артерии частота инсульта возрастает даже до 12% [6]. Поэтому особенно важно уточнить стратегию лечения сочетанных поражений сонных и коронарных сосудов, чтобы уменьшить послеоперационные осложнения у пациентов. II. Варианты лечения и влияющие факторы Основные периоперационные осложнения включают ишемический инсульт, транзиторную ишемическую атаку, инфаркт миокарда и смерть. Независимо от вариантов лечения, основной целью является снижение частоты периоперационных осложнений, а также продление выживаемости пациента и максимально возможное улучшение качества жизни. Большинство согласны с тем, что риск осложнений значительно выше при совместном лечении каротидного стеноза и ишемической болезни сердца, чем при лечении какого-либо одного заболевания. Современные варианты лечения включают одновременное или поэтапное лечение стеноза сонной артерии и коронарного стеноза, которые подразделяются на одновременное или поэтапное CEA-CABG, CABG-CEA и одновременное или поэтапное CAS-CABG, в дополнение к неэкстракорпоральному CABG, которое также считается безопасным и эффективным методом. Однако существующие рекомендации по проведению КАБГ, КЭА и КАС не дают наиболее оптимальной стратегии лечения [7-10]. 2.1. Каротидная эндартерэктомия с трансплантацией коронарной артерии по шунтированию КЭА и КАБГ могут выполняться одновременно или в два этапа, когда за КЭА следует КАБГ, или наоборот. По сравнению только с КАБГ, риск осложнений значительно выше при одновременном КЭА-КАБГ [11], но современные хирургические рекомендации все еще рекомендуют поэтапное или одновременное КЭА для снижения частоты периоперационных осложнений (IIa/C) у людей с симптоматическим каротидным стенозом или бессимптомным каротидным стенозом R80%, которым также требуется КАБГ [7]. Однако важно отметить, что стратегия реваскуляризации должна быть индивидуальной [8]. В недавнем мета-анализе, проведенном в 53 публикациях (2000-2009 гг.), авторы насчитали в общей сложности 41 901 пациента, которым проводились каротидные и коронарные вмешательства, при этом наиболее используемой стратегией лечения была одновременная и поэтапная КЭА-КАБГ, всего 40 681 случай, включая 34 555 случаев одновременной КЭА-КАБГ и 6126 случаев. В этом анализе показатели смертности при одновременном или этапном КЭА-КАБГ составили 5,1% и 6% соответственно, что не было статистически значимым; однако частота инсульта была значительно выше в первом случае, чем во втором (3,8% против 0,2%) [12]. Другое исследование показало, что при одновременном выполнении КЭА и КАБГ у пациентов наблюдалась самая высокая смертность - 4,6%, тогда как если КЭА и КАБГ выполнялись поэтапно, они могли спровоцировать высокую частоту инфаркта миокарда (6,5%), хотя частота инсульта и смерти была самой низкой (6,1%) [13]. Напротив, GiulioIlluminatietal [14] пришел к выводу, что при одностороннем бессимптомном стенозе сонной артерии в сочетании со стенозом коронарной артерии КЭА, выполненная до или одновременно с КАБГ, эффективна для предотвращения послеоперационного инсульта. Они рандомизировали 185 пациентов с аналогичными основными характеристиками и односторонним каротидным стенозом >70% без симптомов церебральной ишемии на две группы. 94 пациентам группы А была проведена одновременная или поэтапная КЭА-КАБГ, а группе В — обратная поэтапная операция. Один пациент из группы А умер от послеоперационной сердечной недостаточности, а в течение 90 дней после операции не произошло ни одного инсульта. Частота инсульта, инфаркта миокарда и смерти в течение 30 дней после операции составила приблизительно 10,2-11,5% как для поэтапных, так и для одновременных процедур [13]. Таким образом, одновременная или этапная КЭА-КАБГ является безопасной и эффективной стратегией лечения, а различная частота осложнений может быть связана с различными критериями, используемыми для отбора пациентов.
Другой стратегией является подход «обратной постановки», при котором сначала проводится шунтирование коронарных артерий, а затем каротидная эндартерэктомия. Такой подход значительно снижает частоту периоперационного инфаркта миокарда (0,9%), но неизбежно увеличивает частоту периоперационного инсульта (5,8%) [13]. Хотя некоторые исследования показали, что такая схема также может хорошо работать, большинство ученых не поддерживают ее, поскольку отсроченная КЭА положительно связана с частотой возникновения послеоперационного инсульта у пациентов [14]. В рандомизированном контролируемом исследовании GiulioIlluminatietal 91 пациенту была выполнена реверсированная КЭА-КАБГ с интервалом между двумя процедурами от 1 до 3 месяцев, хотя была зафиксирована одна послеоперационная смерть, однако через 90 дней после КАБГ произошло в общей сложности семь ипсилатеральных ишемических инсультов, три из которых произошли сразу после КАБГ, поэтому можно сделать вывод, что реверсированная КЭА-КАБГ не является опасной. КАБГ не является безопасной и эффективной стратегией.
2.2. Стентирование сонной артерии с шунтированием коронарной артерии
В последние годы стентирование сонных артерий (ССА) также широко используется в лечении стеноза сонных артерий в сочетании с коронарным стенозом, поскольку оно безопасно, эффективно и менее инвазивно, особенно у пациентов с высоким риском операции, таких как диабет, гипертония, нестабильная стенокардия, заболевания периферических сосудов, курение и пожилой возраст, и даже превосходит поэтапное или одновременное КЭА-КАБГ [15]. В настоящее время наиболее часто используется схема КАС с последующим периодом «двойной антитромбоцитарной терапии» и последующим коронарным вмешательством. Однако интервал между КАС и КАБГ варьируется от одной недели до двух месяцев, а в Зиаде,
K.M.etat. в сравнительном исследовании поэтапного КАС-КАБГ против комбинированного КЭА-КАБГ, средний интервал между КАС и КАБГ составил 39 дней (±22 дня) [16], в то время как в анализе VanderHeyden,J.etal. поэтапного КАС-КАБГ средний интервал составил 22 дня [17]; кроме того, для «В обоих исследованиях пероральный аспирин и клопидогрель назначались всем пациентам перед КАС, в то время как в Ziada,K.M. выбор «двойной антитромбоцитарной терапии» был спорным. С другой стороны, Ziada, K.M. предлагает продолжать «двойную анти-» терапию в течение 2 — 3 недель после КАС и прекратить прием клопидогреля только перед КАБГ, а VanderHeyden, J. предлагает прекратить прием всех антитромбоцитарных препаратов перед КАБГ. Антитромбоцитарная терапия играет незаменимую роль в этом режиме, поскольку она не только повышает риск периоперационного кровотечения, но и приводит к развитию тяжелого инфаркта миокарда (3%) [12]. Хотя современные варианты антитромбоцитарной терапии являются спорными, КАС-КАБГ остается безопасным и эффективным, если не оптимальным, методом лечения для некоторых пациентов. I. Velissaris [15] ретроспективно проанализировал 70 пациентов с симптоматическим каротидным стенозом R60% и бессимптомным каротидным стенозом R70% с 2003 по 2008 год, все они были пригодны и получили Результаты показали наличие только одного небольшого контралатерального инфаркта и отсутствие смерти или инфаркта миокарда через 30 дней после процедуры, что является убедительным доказательством того, что КАС-КАБГ может также использоваться при стенозе сонной артерии в сочетании со стенозом коронарной артерии.
Лечение двустороннего каротидного стеноза в сочетании с ишемической болезнью сердца — сложная проблема, требующая решения. Сначала выполняется КАС на одной стороне сонной артерии, а затем КЭА и КАБГ на противоположной стороне на более позднем этапе. По данным ShichinoheHetal.[18], у двух пациентов, перенесших КЭА и КАС по поводу тяжелого стеноза с обеих сторон сонной артерии, ни у одного из пациентов не было периоперационных осложнений. Поэтому органичное сочетание КЭА, КАС и КАБГ является ценным вариантом при сложном сочетании сонной артерии с коронарным заболеванием.
Для того чтобы уменьшить неблагоприятные последствия КАС, следует обратить внимание на два важных момента: во-первых, КАС показана не при всех тяжелых каротидных стенозах. Во-вторых, использование устройств церебральной защиты может эффективно снизить частоту возникновения цереброваскулярного инфаркта вследствие дислоцированных эмболов. Кроме того, следует полностью учитывать влияние процедуры КАС на сердечную функцию пациента, так как пост-релиз и пост-дилатация каротидного стента могут вызвать раздражение каротидного синуса, что может привести к стойкой гипотензии, приводящей к недостаточному коронарному кровоснабжению и провоцирующей тромбоз коронарного стента. Поэтому клиницисты должны полностью учитывать выбор стента для КАС, степень пост-дилатации и лечение послеоперационной гипотензии.
2.3 Комбинированное каротидное и коронарное стентирование
О возможности одновременного или поэтапного чрескожного каротидного и коронарного вмешательства (CAS-PCI) сообщалось лишь в нескольких публикациях, и отбор пациентов был очень тщательным и строгим. shawlFAetal.[20] впервые сообщил о пяти пациентах, перенесших комбинированное каротидное и коронарное вмешательство в 1996 году, и заключил, что у пациентов, находящихся в критическом состоянии и непригодных для операции, этот вариант может быть рассмотрен. Этот вариант нуждается в дальнейшем изучении. Другие ретроспективные анализы также показали, что CAS-PCI является безопасной и эффективной лечебной мерой при адекватной оценке состояния пациента [21-23]. Поэтому CAS-PCI следует рассматривать только в том случае, если пациенту противопоказана операция или он подвергается большому риску, а его безопасность и долгосрочная эффективность должны быть тщательно изучены.
2.4 Другие влияющие факторы
Все чаще эксперты начинают отмечать, что помимо наличия каротидного стеноза, который увеличивает частоту периоперационного инсульта, отдельное очень важное влияние оказывает атеросклеротическая эмболия дуги аорты, и что КЭА, КАС или КАБГ сами по себе могут способствовать развитию ишемического инсульта и коронарных синдромов. Тот факт, что ни одна хирургическая стратегия не является совершенной и не может решить все проблемы, требует еще большего внимания к деталям. Последствия смещения эмбола атеросклеротической бляшки из-за неопытности хирурга или недостаточной технической компетенции немыслимы; и, например, фибрилляция предсердий, вызванная хирургическими манипуляциями, также должна быть исключена клиницистом. Кроме того, установление экстракорпорального кровообращения может вызвать изменения гемодинамики, свертываемости крови и нарушения саморегуляции сердечно-сосудистой системы, и чем дольше оно длится, тем выше вероятность послеоперационных осложнений [12,14,24]; поэтому, если позволяют условия, выполнение неэкстракорпорального КАБГ является наилучшим вариантом. В случае одновременной неэкстракорпоральной КЭА-КАБГ вероятность инсульта и смерти составляет всего 0,4% и 2,3% соответственно [12]. Кроме того, Ricotta, J.J. et al. отметили, что внутренние факторы, присущие самому пациенту, также являются ключевыми в развитии послеоперационных осложнений [25]. Например, степень поражения сонных и коронарных артерий, фракция выброса сердца, перенесенный инфаркт миокарда, транзиторная ишемическая атака и инсульт, наличие хронической обструктивной болезни легких, сахарного диабета, печеночной и почечной недостаточности и даже возраст, пол и статус курения пациента могут по-разному влиять на прогноз пациента. Сравнение 744 пациентов, получивших однократное КАБГ против 744, получивших КЭА-КАБГ, соответственно, при исключении различий в факторах риска, показало, что КЭА не увеличивала дополнительно риск различных послеоперационных осложнений, при этом частота инсульта, инфаркта миокарда и смерти составила 5,0% против 5,1%, 1,1% против 0,54% и 3,9% против 4,4%, соответственно.
III. Заключение
В заключение следует отметить, что ни одна стратегия лечения не является идеальной при сочетании стеноза сонной артерии с коронарным стенозом. КАС-КАБГ, по-видимому, лучше снижает частоту осложнений, улучшает прогноз пациента и может быть альтернативой КЭА-КАБГ. Однако КАС-КАБГ еще не получила широкого распространения, и не было предложено четких показаний, поэтому нет достаточных доказательств того, что КАС превосходит КЭА, не говоря уже о том, что уровень экспертизы в разных исследовательских центрах разный, критерии включения пациентов разные, и они не приходят к совершенно одинаковым выводам. В таких обстоятельствах трудно сравнивать различные варианты лечения, не говоря уже о назначении окончательных рекомендаций, поэтому важно управлять этим сложным состоянием таким образом, чтобы индивидуализировать лечение пациента, принимая во внимание все факторы и выбирая наиболее выгодный для него вариант лечения. С развитием медицины и появлением новых технологий только многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование с большим объемом выборки позволит дать убедительные рекомендации по текущей стратегии лечения и полностью решить проблему высокой частоты периоперационных осложнений, которая нас преследует.