[Аннотация] Цель Исследовать метод и эффект эмболизации с помощью съемной катушки Гульельми (GDC) в лечении внутричерепных аневризм. Методы С мая 2000 года по октябрь 2004 года 15 случаев внутричерепных аневризм были пролечены методом эмболизации, включая 5 мужчин и 10 женщин в возрасте 20-68 лет. Было 5 случаев аневризмы проксимальной внутренней сонной артерии, 4 случая аневризмы дистальной внутренней сонной артерии, 4 случая аневризмы передней коммуникативной ветви и 2 случая аневризмы верхушки базилярной артерии. Диаметр аневризмы варьировался от минимального 5 мм до максимального 31 мм. Всем пациентам была проведена эмболизация материалом GDC. В 9 случаях была проведена 100% эмболизация, в 4 случаях — 90%-99% эмболизация, в 2 случаях — 70%-90% эмболизация. Клиническое наблюдение после процедуры составляло от 1 до 12 месяцев, и ни в одном случае не было повторного кровотечения. Заключение Эндоваскулярная эмболизация при аневризме является безопасным, минимально инвазивным и эффективным методом лечения, а использование эмболизационного материала GDC является простым в эксплуатации и имеет мало хирургических осложнений. Ключевые слова: аневризма; эмболизация; съемная пружинная катушка С мая 2000 года по октябрь 2004 года 15 пациентам с внутричерепными аневризмами была проведена эмболизация с использованием съемной катушки Гульельми (GDC) производства компании Boston, о чем сообщается ниже. 1. Данные и методы 1.1 Общие данные У 15 пациентов с внутричерепными аневризмами было 16 аневризм, из них 5 мужчин и 10 женщин; их возраст колебался от 20 до 68 лет, в среднем 51 год. В 11 случаях наблюдалось начало субарахноидального кровоизлияния, а в 4 случаях — птоз и эпизодическая головная боль. Предоперационная классификация Hunt-Hess: I класс в 3 случаях, II класс в 8 случаях и III класс в 4 случаях. 1.2 Данные визуализации Вся группа прошла КТ черепа. В 11 случаях было выявлено субарахноидальное кровоизлияние, в 4 случаях не было обнаружено никаких аномалий. В 7 случаях не было обнаружено никаких аномалий при МРТ черепа. В 5 случаях было проведено МРА черепа, в 3 случаях была обнаружена аневризма. Было обнаружено 5 аневризм проксимальной внутренней сонной артерии, 4 аневризмы дистальной внутренней сонной артерии, 4 аневризмы передней коммуникационной ветви и 2 аневризмы верхушки базилярной артерии. Минимальный диаметр аневризмы составлял 5 мм, а максимальный — 31 мм. 1.3 Методы Всем пациентам эмболизация проводилась под местной анестезией + внутривенный вспомогательный наркоз. Правая (или левая) бедренная артерия пунктировалась по методике Сельдингера, и весь мозг гепаринизировался. Использовался катетер 6F Envoy (Cordis) или Fas-Guide (Boston), микрокатетер с двойной меткой Track-18, Track-10 (Boston), Prowler-14, Prowler-10 (Cordis) и соответствующая микропроводниковая проволока. Фигурный конец микрокатетера вводился в полость аневризмы и фиксировался на расстоянии 1/3 от шейки аневризмы с помощью микрогида. В зависимости от размера аневризмы и шейки аневризмы в полость аневризмы заполнялись соответствующие микропружины GDC до тех пор, пока аневризма не переставала быть видимой. 1.4 Результаты По окончании эмболизационного лечения у 15 пациентов была проведена повторная церебральная ангиография. Вся группа пациентов находилась под клиническим наблюдением в течение 6-24 месяцев после операции, ни у одного из них не было повторного кровотечения, 13 пациентов выздоровели, в одном случае остался паралич актинического нерва, и один пациент умер. Впервые об эмболизации ГДК было сообщено в 1991 году Гульельми и др. Дистальный конец ГДК представляет собой платиновую пружинную катушку, соединенную с направляющей проволокой из нержавеющей стали, которая может быть введена непосредственно в аневризму. Пружинная спираль GDC очень мягкая и хорошо прилегает к аневризме, а при неудовлетворительном размещении может быть отрегулирована, что снижает вероятность того, что артерия, несущая аневризму, станет Вероятность возникновения окклюзии снижается. Показания к эндоваскулярной эмболизации церебральных аневризм тесно связаны с материалом для эмболизации. В 1980-х годах для эмболизации аневризм, которые не поддавались хирургическому зажиму, в основном использовался съемный баллон, но было трудно адаптировать баллон к неправильной форме аневризмы, и существовал риск, что аневризма лопнет и вызовет разрыв. С тех пор для эмболизации аневризмы используются свободные пружинные катушки, но их надежность невысока, и они не могут быть втянуты после выталкивания микрокатетера, что делает их склонными к случайной эмболизации. В последние годы применение новых типов съемных пружинных катушек привело к большому развитию эмболизационной терапии аневризм, расширив показания к эмболизации и значительно повысив эффективность лечения. За рубежом сообщается, что 90% внутричерепных аневризм можно лечить с помощью эмболизации. Эта методика была внедрена в Китае в 1998 году, и в настоящее время эндоваскулярное лечение внутричерепных аневризм становится все более распространенным. В целом, если позволяет состояние пациента, GDC в принципе подходит для всех кистозных аневризм, при которых можно установить канюлю. Особенно при ранних разрывах аневризмы, когда хирургическое вмешательство затруднено из-за тяжести заболевания, эмболизация ГДК показывает свои уникальные преимущества. В эмболизации внутричерепных аневризм методом GDC есть два ключевых этапа. Первый — это точное позиционирование микрокатетера и его способность фиксироваться в просвете аневризмы, а второй — выбор соответствующего типа и размера микропружинной катушки. Для первого этапа необходимо выполнить три действия: (1) катетер должен быть введен до основания черепа, чтобы предотвратить чрезмерное скручивание катетера внутри сосуда, поскольку он мягкий и должен эффективно поддерживаться направляющим катетером; (2) головной конец катетера должен быть сформирован в соответствии с углом между аневризмой и несущей аневризму артерией и расстоянием от центра просвета аневризмы до боковой стенки несущей аневризму артерии; (3) головной конец катетера должен быть сформирован с помощью микронаправляющей проволоки. Конец микрокатетера располагается на расстоянии от 1/3 до 1/2 аневризмы вблизи ее шейки. Аневризмы меньшего размера могут располагаться у шейки аневризмы, чтобы сопротивление было меньше и можно было намотать пружинную спираль. Система эмболизации GDC имеет широкий выбор микрокатушек, обычно доступных в двух моделях, GDC-10 и GDC-18, каждая из которых делится на три размера, а именно: одинарный диаметр, двойной диаметр (2-D) и трехмерный (3-D), причем модели одинарного и двойного диаметра делятся на стандартные и гибкие. В настоящее время используются следующие методы эмболизации: (1) метод корзины, при котором одна или несколько трехмерных микропружин вводятся в просвет аневризмы, и пространственное расширение трехмерных микропружин используется для создания пространства в просвете аневризмы. Эта техника проста и легко выполнима, но иногда витки пружины остаются выпуклыми на более поздних стадиях эмболизации. (2) Техника реконструкции с использованием баллона. Чтобы предотвратить выпячивание микрокатушки в несущую аневризму артерию, микрокатетер вводится в просвет аневризмы, затем через направляющий катетер в отверстие аневризмы вводится неснимаемый катетер с баллоном, который наполняет баллон и блокирует отверстие аневризмы, а затем аневризма окклюзируется первым методом. (3) Техника реконструкции с помощью стента, при которой артериальный стент выпускается, чтобы закрыть отверстие аневризмы, затем через сетку артериального стента в просвет аневризмы вводится микрокатетер и подается катушка с микропружиной для окклюзии аневризмы. Эта техника решает первые два недостатка, но существующий специализированный стент не обеспечивает достаточной поддержки. В этой группе две широкие сонные аневризмы были эмболизированы первым методом, что привело к удовлетворительной эмболизации без выпячивания катушки с микропружиной в несущую аневризму артерию. Профилактика и лечение осложнений эмболизации: (1) Интраоперационный разрыв аневризмы: в основном вызван неправильным манипулированием микрокатетером и микропроводниковой проволокой или проколом стенки аневризмы во время установки ГДК, что может привести к фатальным последствиям при отсутствии своевременного лечения. Как только это произойдет, следует немедленно нейтрализовать гепарин и снизить артериальное давление. Если наконечник микрокатетера на месте, продолжайте заполнять аневризму ГДК до полного заполнения. В одном случае в этой группе произошел интраоперационный разрыв аневризмы, который был быстро купирован с помощью вышеуказанного лечения. Небольшое внутричерепное кровоизлияние было подтверждено на КТ черепа, и послеоперационное лечение, такое как люмбальная пункция и сосудорасширяющие средства, было проведено, и пациент был выписан в течение короткого периода времени без каких-либо неврологических нарушений. (2) Интраоперационный вазоспазм: как субарахноидальное кровоизлияние, так и эндоваскулярные манипуляции могут вызывать вазоспазм. Предоперационный нимотоп, хорошая интраоперационная анальгетическая анестезия, щадящие манипуляции с использованием флюороскопии высокого разрешения и трассирующих методик, а также интраоперационное использование мака могут эффективно предотвратить и снять спазм. (3) Смещение GDC: перед каждым высвобождением GDC необходимо подтвердить положение наконечника микрокатетера и положение GDC с помощью визуализации направляющей трубки, чтобы убедиться, что оба они находятся внутри аневризмы. В одном из наших случаев при освобождении последнего ГДК конец ГДК выступал в артерию, несущую аневризму. Смещенный ГДК был удален катетером Lasso и переставлен без каких-либо негативных последствий. (4) Реканализация аневризмы: большинство случаев связано с неполной эмболизацией и наблюдается в основном при огромных или широких сонных аневризмах. Поэтому при эмболизации особое внимание уделяется плотному заполнению и необходимо проводить длительное наблюдение. Оценка эффекта эмболизации: Эффект эмболизации зависит от степени эмболизации. В настоящее время степень эмболизации оценивается путем измерения доли незаполненных участков в просвете аневризмы на церебральной ангиографии и обычно классифицируется следующим образом: (1) 100% эмболизация (полная окклюзия просвета аневризмы или полная окклюзия артерии, несущей аневризму); (2) 90%-99% эмболизация (небольшое количество остатков шейки аневризмы или небольшое количество заполнения внутри аневризмы); (3) 70%-90% эмболизация. (3) От 70% до 90% эмболизации (значительный остаток шейки аневризмы или видимое заполнение между витками пружины); (4) От 50% до 70% эмболизации (более 1/2 просвета аневризмы заполнено витками пружины, однако заполнение сохраняется у основания аневризмы).