2.3 Лечение травами
Для пациентов, не желающих принимать традиционные антидепрессанты, лечение травами предлагает другой вариант. Ряд исследований показал, что зверобой более эффективен, чем плацебо, для краткосрочного лечения депрессии легкой и средней степени тяжести; существенной разницы в реакции на лечение по сравнению с ТЦА и СИОЗС не наблюдается. Однако многоцентровое плацебо-контролируемое исследование показало, что зверобой не отличается от плацебо при лечении умеренной и тяжелой депрессии. Исходя из имеющейся информации, препарат не рекомендуется для лечения глубокой депрессии. Стандартная доза препарата составляет 600C900 мг/сут.
Важно помнить, что препарат взаимодействует с рядом лекарственных средств.
ΔWFSBP Рекомендация.
Гиперикум (зверобой) может быть вариантом лечения для пациентов с легкой депрессией, которые хотят получить альтернативные методы лечения. Тем не менее, необходимо просвещение о потенциальных побочных эффектах и взаимодействии лекарств, а также мониторинг потенциального взаимодействия лекарств.
(Уровень доказательности B, рекомендация 3-го уровня)
2.4 Электросудорожная терапия (ЭСТ)
Эффективность ЭСТ при большом депрессивном расстройстве хорошо доказана: частота ремиссий составляет 60-80%, а максимальный ответ наступает через 2-4 недели лечения. ЭСТ остается наиболее эффективным методом лечения для пациентов, которые не реагируют адекватно на фармакологическое лечение.
ΔWFSBP Рекомендация.
Показания к применению ЭСТ в качестве первой линии лечения включают: большую депрессию с психотическими чертами; большую депрессию с психомоторной заторможенностью; пациентов, отказывающихся от еды; другие состояния, требующие быстрого снятия депрессивных симптомов (например, тяжелые суицидальные мысли); ограниченное фармакологическое лечение (например, беременность). ЭСТ также может рассматриваться как вариант первой линии для пациентов, которые ранее хорошо реагировали на ЭСТ и предпочитают ее по определенным причинам.
(Уровень доказательности С, рекомендация 4-го уровня)
К другим недостаткам ЭСТ относятся преходящие состояния спутанности сознания и цис/транс амнезия. В целом, ЭСТ является относительно безопасным методом лечения, частота побочных эффектов составляет примерно 0,4%, абсолютных противопоказаний к ЭСТ нет, за исключением повышенного внутричерепного давления. Нет достоверных доказательств того, что ЭСТ может вызвать структурные повреждения мозга.
ΔWFSBP рекомендация
Перед проведением ЭСТ врач должен тесно сотрудничать с анестезиологом для проведения тщательной оценки физического состояния пациента. Следует соблюдать осторожность при проведении лечения у пациентов с повышенным внутричерепным давлением, повышенной хрупкостью цереброваскулярной системы, сердечно-сосудистыми заболеваниями (недавний инфаркт миокарда, ишемия миокарда, застойная сердечная недостаточность, аритмии или кардиостимуляторы), аневризмами брюшной аорты и тяжелым остеопорозом.ЭСТ должна проводиться только опытным психиатром.
(Клинический консенсус)
В настоящее время постепенно расширяется применение ЭСТ в амбулаторных отделениях неотложной помощи. Частота лечения, как правило, составляет один раз в день, 3 раза в неделю или 2 раза в неделю. Когнитивные нарушения, вызванные низкочастотным лечением, относительно мягкие, но не показывают такой же эффективности, как высокочастотное. Односторонняя ЭСТ приводит к относительно легкому ухудшению памяти, но для некоторых пациентов может быть менее эффективной, чем двусторонняя ЭСТ. В идеале, общий курс лечения должен быть направлен на облегчение симптомов депрессии и обычно состоит из 6-12 сеансов, редко более 20.
2.5 Психотерапия
К наиболее хорошо изученным эффективным психологическим методам лечения депрессии относятся когнитивно-поведенческая терапия (КПП), поведенческая терапия, межличностная терапия и система психотерапии с когнитивно-поведенческим анализом (CBASP). Однако метаанализ 2012 года показал, что эффективность когнитивной терапии в снижении тяжести депрессии может быть завышена из-за предвзятости и случайных эффектов, а общие преимущества, включая ремиссию, суицидальные мысли, негативные события и качество жизни, неясны.
ΔWFSBP Рекомендация.
Психотерапия должна рассматриваться как начальный метод лечения пациентов с легкой депрессией. Для пациентов с умеренной и тяжелой депрессией, частичным ответом на антидепрессанты или проблемами с приверженностью к приему лекарств рекомендуется психотерапия в сочетании с лечением антидепрессантами. При выборе формы лечения следует также учитывать индивидуальные предпочтения пациента и доступность психотерапии.
(Уровень доказательности B, рекомендация 3-го уровня)
2.6 Световая терапия
Рекомендуется использовать люминесцентные коробки. Если такой возможности нет, пациентам с сезонным аффективным расстройством (SAD) рекомендуется «терапия естественным светом»: одночасовая прогулка на свежем воздухе по утрам в течение более 2 недель.
Абсолютных противопоказаний к светотерапии нет, и нет доказательств того, что она связана с повреждением зрения или сетчатки, но пациентов, подверженных риску возникновения проблем со зрением, следует проконсультировать перед началом лечения. Побочные эффекты лечения включают зрительную усталость или нарушение зрения, головную боль, возбуждение, тошноту, седативный эффект и, редко, легкую манию или гипоманию, но, как правило, они являются слабыми и преходящими и могут исчезнуть со временем или при снижении интенсивности света.
ΔWFSBP Рекомендация.
Светотерапия может рассматриваться как вариант лечения SAD, если возможно ее применение и соблюдение режима лечения.
(Уровень доказательности B, рекомендация 3-го уровня)
2.7 Комбинированная терапия
2.7.1 Седативные средства/анксиолитики
Δ Рекомендация WFSBP.
Для каждого пациента комбинация бензодиазепинов? аналогов следует тщательно оценить потенциальные преимущества и недостатки, последние включают седацию, психомоторные и когнитивные нарушения, другие возможности угнетения ЦНС, зависимость и синдром отмены. В целом, бензодиазепины не следует использовать для предыдущего или текущего лечения. Аналоги не следует применять у пациентов с предшествующим или текущим злоупотреблением алкоголем/зависимостью. Кроме того, применение бензодиазепинов у пациентов с депрессией, как правило, должно быть ограничено 4-4 часами. обычно ограничивается 4-6 неделями, пока не будет доказана эффективность антидепрессанта.
(Клинический консенсус)
2.7.2 Терапия лишения сна/пробуждения
ΔWFSBP рекомендует.
Терапия депривации сна, особенно полной депривации сна, может применяться отдельно для немедикаментозных пациентов с депрессией или начинаться одновременно с приемом антидепрессантов для ускорения реакции пациента на лекарства. В качестве альтернативы, терапия может быть добавлена к текущему режиму приема антидепрессантов для повышения эффективности.
(Уровень доказательств C1, уровень рекомендаций 4)
2.7.3 Лечебная физкультура
Δ Рекомендация WFSBP.
Для лечения депрессии легкой и средней степени тяжести физические упражнения можно сочетать с медикаментозным лечением.
(Уровень доказательности B, рекомендация 3-го уровня)
2.8 Другие виды лечения
2.8.1 Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС)
ΔWFSBP Рекомендация.
В отношении применения ТМС при депрессии в стандартных клинических условиях доказательств недостаточно, и необходимы дальнейшие исследования.
(Уровень доказательств D, уровень рекомендаций 5)
2.8.2 Стимуляция блуждающего нерва (VNS)
ΔWFSBP рекомендация
ВНС может быть вариантом лечения для пациентов, которые плохо реагируют на фармакологическое лечение.
(уровень доказательств D, уровень рекомендаций 5)
2.9 Рефрактерная к лечению депрессия (TRD)
До 50% пациентов, не ответивших на первый антидепрессант, делают то же самое при повторном лечении. TRD определяется регулятором как использование как минимум двух антидепрессантов в полных дозах и курсами, с доказанной хорошей приверженностью лечению, но без клинически значимого улучшения.
Хотя многие пациенты, не отвечающие на лечение, улучшают свое состояние с помощью вышеупомянутых стратегий лечения, все еще остается много пациентов, у которых развивается хроническое течение.
Предполагается, что неадекватное медикаментозное лечение и бессистемные схемы лечения связаны с рефрактерной депрессией. В клинической практике рефрактерная депрессия часто связана с неадекватными дозами антидепрессантов, неподходящей продолжительностью лечения или недостаточным использованием вариантов лечения. Некоторые исследования показали, что лишь меньшинство пациентов с «рефрактерной депрессией» являются рефрактерными в абсолютном смысле, а для большинства пациентов с «относительно рефрактерной депрессией» можно использовать строгую программу лечения для улучшения состояния, включая ЭСТ, при возникновении нового депрессивного эпизода. Пациенты, которые ранее хорошо реагировали на ЭСТ, могут быть рассмотрены для немедленного начала лечения ЭСТ.
Повторный прием недостаточного количества лекарств может нанести вред пациенту и привести к негативному прогнозу. Некоторые данные свидетельствуют о том, что такая схема лечения связана с рефрактерной депрессией. Одно исследование показало, что каждая предшествующая лекарственная неудача снижает уровень ответа пациента на новые антидепрессанты на 15-20%. Другие причины рефрактерной депрессии включают «лежащую в основе биполярность».
3. лечение большого депрессивного расстройства на этапе консолидации
Цель консолидирующей терапии — снизить риск повторного возникновения депрессии. Принято считать, что этот процесс должен длиться 6 месяцев с момента исчезновения симптомов, но некоторые исследователи рекомендуют продлить его до 9 месяцев. В целом, консолидированное лечение должно длиться дольше 9 месяцев для тех, у кого продолжительность предыдущих депрессивных эпизодов больше. Учитывая, что остаточные симптомы являются сильным предиктором более раннего появления симптомов в дальнейшем, рекомендуется продолжать лечение до исчезновения этих симптомов. Если остаточные симптомы не удается полностью устранить с помощью лекарств, может быть рассмотрена комбинация психотерапии. Для пациентов с депрессией и психотическими симптомами продолжительность консолидирующего лечения должна быть больше, чем для пациентов без психотических симптомов.
Δ Рекомендации WFSBP
Если пациент ответил или достиг ремиссии на конкретный антидепрессант во время острой фазы, рекомендуется продолжить прием препарата в той же дозе в период консолидации. Если в течение периода консолидации не возникает новых эпизодов, а у пациента наблюдается первый эпизод, рекомендуется отменить антидепрессант. После прекращения приема препарата пациенты должны находиться под тщательным наблюдением для обеспечения стабильности ремиссии. Если снижение дозы привело к повторному появлению симптомов, следует увеличить дозу препарата до первоначальной и продолжать принимать его не менее 6 месяцев, прежде чем снова пытаться прекратить прием.