I. Симптомы 1. Типичная боль в груди возникает при физической нагрузке, эмоциональном возбуждении и т.д. Боль внезапно ощущается в прекордиальной области, чаще всего как эпизодическая коликообразная или давящая боль, но может быть и чувство удушья. Боль начинается от задней части грудины или прекордиальной области и распространяется вверх к левому плечу, руке и даже мизинцу и безымянному пальцу. Боль в груди может также распространяться на шею, челюсть, зубы, живот и т.д. Боль в груди может также возникать в спокойном состоянии или ночью и вызываться спазмом коронарных сосудов, также известным как вариантная стенокардия. При изменении характера боли в груди, например, при недавнем появлении прогрессирующей боли в груди, болевой порог постепенно снижается до такой степени, что она может возникать при малейшей физической нагрузке или эмоциональном возбуждении или даже в состоянии покоя или во время сна. Нестабильную стенокардию часто подозревают, когда боль постепенно увеличивается по интенсивности, частоте и продолжительности и не снимается устранением пускового механизма или приемом нитроглицерина. При инфаркте миокарда боль в груди сильная, длится долго (часто более получаса), не снимается нитроглицерином, может сопровождаться тошнотой, рвотой, потливостью, повышением температуры и даже цианозом, падением артериального давления, шоком и сердечной недостаточностью. 2. Важно отметить, что у некоторых пациентов симптомы атипичны, проявляясь только в виде дискомфорта в прекордиальной области, сердцебиения или слабости, или с желудочно-кишечными симптомами. У некоторых пациентов боль может отсутствовать, например, у пожилых людей и больных диабетом. 3. внезапная смерть: примерно у 1/3 пациентов первый эпизод ишемической болезни сердца проявляется в виде внезапной смерти. 4. другое: может сопровождаться системными симптомами, такими как лихорадка, потливость, паника, тошнота, рвота и т.д. Пациенты с комбинированной сердечной недостаточностью могут представлять II. Признаки Пациенты со стенокардией не являются особенными, если у них нет приступа. У пациентов могут присутствовать ослабленные сердечные шумы и шум трения перикарда. В случае перфорации межжелудочковой перегородки может выслушиваться шум в соответствующей области. В случае аритмии ритм сердца при аускультации может быть нерегулярным. (1) Электрокардиограмма Электрокардиограмма — самый простой и наиболее часто используемый метод диагностики ишемической болезни сердца. Это самый важный тест, особенно когда у пациента приступ, и он может выявить аритмию. При отсутствии приступов он в основном неспецифичен. Во время приступа стенокардии сегмент S-T аномально снижен, а у пациентов с вариантной стенокардией наблюдается преходящее повышение сегмента S-T. Нестабильная стенокардия в большинстве случаев характеризуется значительной депрессией сегмента S-T и инверсией Т-волны. ЭКГ-проявления при инфаркте миокарда: ① аномальные Q-волны и подъем сегмента S-T в острой фазе; ② аномальные Q-волны и инверсия T-волны только в подострой фазе (от нескольких дней до нескольких недель после инфаркта); ③ аномальные Q-волны только в хронической или старой фазе (от 3 до 6 месяцев). Если подъем сегмента S-T сохраняется более 6 месяцев, существует риск осложнения опухоли стенки желудочка. Если волна Т постоянно инвертирована, говорят, что у пациента старый инфаркт миокарда с коронарной ишемией. (2) Стресс-тест ЭКГ Включает стресс-тест с физической нагрузкой и лекарственный стресс-тест (например, пансентин, изопротереноловый тест и т.д.). У пациентов, которые бессимптомны в спокойном состоянии или симптомы которых очень кратковременны и трудно улавливаются, ишемия миокарда может быть вызвана путем увеличения нагрузки на сердце с помощью физических упражнений или лекарств, а наличие ишемии миокарда может быть подтверждено изменениями ST-T, регистрируемыми на ЭКГ. Чаще всего используется стресс-тест с физической нагрузкой, и положительный результат считается ненормальным. Однако он противопоказан пациентам с подозрением на инфаркт миокарда. (3) Амбулаторная ЭКГ — это метод, позволяющий непрерывно регистрировать и анализировать изменения ЭКГ в течение длительного периода времени как в активном, так и в спокойном состоянии. Этот метод был впервые использован Холтером в 1947 году для мониторинга электрической активности, отсюда и название Холтер, и позволяет регистрировать изменения ЭКГ в течение повседневной жизни, например, изменения ST-T вследствие преходящей ишемии миокарда. Это неинвазивный, удобный и легко воспринимаемый пациентами метод. (4) Ядерная миокардиография Этот тест может быть проведен, когда стенокардия не может быть исключена на основании истории болезни, ЭКГ, а также в некоторых случаях, когда невозможно провести стресс-тест с физической нагрузкой. Ядерная визуализация миокарда может показать ишемическую зону и определить место и степень ишемии. В сочетании со стресс-тестом с физической нагрузкой частота выявления увеличивается. (5) Эхокардиография Эхокардиография является одним из наиболее часто используемых исследований для изучения морфологии, структуры, движения стенок и функции левого желудочка. Она имеет важное диагностическое значение для выявления опухолей стенок желудочка, внутрисердечных тромбов, разрыва сердца и функции папиллярной мышцы. Однако его точность тесно связана с опытом врача-ультрасонолога. (6) Гематологические тесты Обычно кровь берут для измерения уровня липидов и глюкозы в крови, чтобы оценить наличие факторов риска ишемической болезни сердца. Маркеры повреждения миокарда являются одним из наиболее важных инструментов в диагностике и дифференциальной диагностике острого инфаркта миокарда. Сердечный тропонин в настоящее время является преобладающим тестом в клинической практике. (7) КТ коронарных сосудов Многослойная спиральная КТ сердца и коронарных сосудов — это неинвазивный, быстрый тест с низким риском, который постепенно становится важным инструментом для раннего скрининга и последующего наблюдения за заболеванием коронарных артерий. Она показана для: ① пациентов с атипичными симптомами боли в груди, когда диагноз не может быть подтвержден дополнительными тестами, такими как ЭКГ, стресс-тест с физической нагрузкой или ядерная перфузия миокарда; ② диагностики пациентов с низким риском ишемической болезни сердца; ③ подозрения на ишемическую болезнь сердца, но коронарная ангиография не может быть выполнена; ④ скрининга бессимптомных пациентов с высоким риском ишемической болезни сердца; ⑤ наблюдения после известного заболевания коронарных артерий или интервенционного и хирургического лечения. (8) Коронарная ангиография и внутрисосудистая визуализация в настоящее время являются «золотым стандартом» в диагностике ишемической болезни сердца и позволяют уточнить наличие, расположение, степень и протяженность стеноза в коронарных артериях и соответствующим образом направить дальнейшее лечение. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование позволяет определить рисунок стенки и степень стеноза в коронарных артериях. Оптическая когерентная томография (ОКТ) — это метод томографической визуализации высокого разрешения, который позволяет лучше визуализировать просвет сосуда и изменения стенок сосуда. Левая вентрикулография позволяет оценить функцию сердца. Основными показаниями к коронарной ангиографии являются: (i) уточнение поражения артерий для рассмотрения вопроса о проведении операции шунтирования в случаях, когда стенокардия остается тяжелой, несмотря на медикаментозное лечение; (ii) в случаях, когда боль в груди напоминает стенокардию, но диагноз не может быть подтвержден.