Благодаря дальнейшим исследованиям патогенеза SLE и достижениям в его лечении, SLE превратился из смертельно опасного заболевания в хроническую болезнь, которую можно пережить в течение длительного периода времени. Согласно литературным данным, 5-летняя выживаемость при SLE в настоящее время может достигать 87,2%, а выживаемость в течение 10 лет — 65,2%. Поэтому рождаемость стала проблемой для пациентов с SLE и клинической проблемой, с которой должны столкнуться клиницисты. Однако многочисленные клинические наблюдения показали, что беременность и роды, которые являются нормальными физиологическими процессами у здоровых людей, становятся патологическим состоянием у больных СКВ. Согласно данным базы данных US SLE Patient Registry, в США у пациенток с SLE ежегодно наступает около 4500 беременностей, но 1/3 из них приходится прерывать путем кесарева сечения, 33% из них рожают преждевременно, более 20% осложняются эклампсией, и почти у 30% плодов развивается внутриутробная задержка роста (IUGR); данные больницы медицинского колледжа Пекинского союза показывают, что у 78 беременности у пациенток с SLE, 18 потребовали терапевтической индукции родов и аборта, при этом неонатальная смертность составила 3,8%, а перинатальная смертность у беременных с SLE — 5,1%, что свидетельствует о том, что родовой процесс у пациенток с SLE является патологическим, а беременность у пациенток с SLE — беременностью высокого риска. Сроки и противопоказания к беременности Пациенты с SLE должны быть стабильны в течение не менее 6 месяцев, иметь 24-часовое количественное содержание белка в моче 0,5 грамма или менее, иметь дозу пероральных глюкокортикоидов 15 мг/день (или эквивалентную дозу другой формы глюкокортикоидов) или менее, не иметь тяжелого поражения органов и не принимать иммуносупрессивные препараты в течение не менее 6 месяцев. Противопоказаниями к беременности при SLE являются следующие пациенты: 1) тяжелая легочная гипертензия (расчетное систолическое давление в легочной артерии выше 50 мм рт. ст. или клинические признаки легочной гипертензии); 2) тяжелое рестриктивное заболевание легких (FVC <1 литра); 3) сердечная недостаточность; 4) хроническая почечная недостаточность (уровень креатинина сыворотки >2,8 мг/дл); 5) предшествующая тяжелая преэклампсия или даже HELLP-синдром (гемолиз, повышение печеночных ферментов, тромбоцитопения), который невозможно контролировать даже после терапии гепарином и аспирином; 6) пациенты, перенесшие инсульт в течение последних 6 месяцев; 7) пациенты с тяжелой активностью SLE в течение последних 6 месяцев. Контрацептивные меры Роды у пациентов с SLE должны быть запланированными и проходить под руководством врача. Контрацепция является одним из наиболее важных лечебных мероприятий для пациенток с SLE детородного возраста, особенно для пациенток с умеренно или тяжело активным заболеванием, и необходимо использовать строгие меры контрацепции. Внутриматочная спираль (ВМС) является одним из наиболее часто используемых в стране контрацептивов и безопасна для применения у пациенток, имеющих только одного полового партнера и принимающих пероральные глюкокортикоиды в дозах, эквивалентных менее 10 мг/день преднизона. Исследование SELENA показало, что применение контрацептивов на основе прогестагенов не только снизило количество рецидивов заболевания у пациенток с SLE, но и лечило более распространенные заболевания SLE. Использование контрацептивов на основе прогестинов рекомендуется пациенткам с SLE, так как они не только снижают количество рецидивов заболевания, но и лечат кисты яичников, которые чаще встречаются у больных SLE, а также уменьшают остеопороз, вызванный приемом глюкокортикоидов. Однако они противопоказаны пациентам с предшествующей историей тромбоза, активным SLE и положительными антифосфолипидными антителами. Применение лекарств во время беременности Пациенты с SLE могут испытывать клинические симптомы во время беременности или нуждаться в приеме лекарств в случае рецидива. Ацетаминофен можно использовать при боли в суставах или других болезненных симптомах; НПВС используются только в середине беременности из-за риска выкидыша на ранних сроках беременности и преждевременного развития артериального протока плода на поздних сроках беременности. Преднизон или метилпреднизолон можно использовать при рецидиве или когда необходимо поддерживать стабильное состояние заболевания. Фторированные глюкокортикоиды противопоказаны, поскольку они могут пересекать плаценту и влиять на развитие плода, поэтому их следует использовать только в тех случаях, когда требуется лечение заболевания плода. Хотя азатиоприн относится к категории D по US FDA для беременных, его можно рассматривать для использования у пациенток с SLE при беременности в контрольных целях; внутривенная инфузия иммуноглобулина также безопасна и может использоваться у некоторых пациенток с активным заболеванием, требующим лечения; морте-макролид, лефлуномид, метотрексат, циклофосфамид Метотрексат, циклофосфамид и салазосульфапиридин являются запрещенными препаратами из-за их тератогенного действия; циклоспорин также входит в категорию D препаратов для беременных по классификации Управления по контролю за продуктами и лекарствами США и может рассматриваться для применения у пациентов с SLE со значительным поражением органов и тяжелыми гематологическими нарушениями во время беременности, но должен использоваться с осторожностью. Рекомендуемая частота наблюдения — каждые 4-6 недель в течение первых 20 недель беременности, каждые 2 недели с 20-й по 28-ю неделю беременности и еженедельно с 28-й недели до конца беременности. В дополнение к обычным анализам крови и мочи проводится динамическое наблюдение за титрами антител анти-ds-DNA в крови, уровнем комплемента, биохимией крови, электролитами, мочевой кислотой и кальцием для выявления ранней активности и рецидивов заболевания, а также для того, чтобы помочь отличить рецидивирующее заболевание почек от эклампсии. УЗИ следует проводить каждые 4 недели после 21 недели беременности для мониторинга роста и развития плода или каждые 3 недели при подозрении на внутриутробную задержку роста. Показания к прерыванию беременности и выбор метода прерывания беременности Беременность может быть прервана во время беременности пациентки с SLE из-за ряда отклонений у самой пациентки с SLE или у плода. В случае пациентов с СКВ прерывание беременности следует рассматривать в следующих случаях: 1) в первые три месяца беременности при значительной активности заболевания, особенно при значительном повреждении органов или тяжелом рецидиве заболевания; 2) у пациентов с тяжелым гестационным гипертензивным синдромом; 3) у пациентов с волчаночной энцефалопатией, например, с выраженными психическими симптомами или цереброваскулярными катастрофами; 4) у пациентов с сердечной недостаточностью; 5) у пациентов с тяжелыми интерстициальными изменениями легких, приводящими к дыхательной недостаточности; и 6) рецидив волчаночного нефрита с количественным содержанием белка в моче за 24 часа более 3 граммов с выраженными отеками; раннее прерывание беременности также показано, если 1) во время беременности проводилось наблюдение за плодом на предмет гипоплазии плаценты и плод уже доношен; 2) внутриутробная гипоксия или ограничение роста плода, которые не улучшаются при активном лечении. Способ прерывания беременности может быть выбран в зависимости от размеров плода и в принципе должен следовать рекомендациям акушера. Поскольку состояние пациенток с SLE может быстро меняться во втором триместре, вопрос о прерывании беременности может быть рассмотрен, когда плод созреет, а показания к кесареву сечению могут быть смягчены соответствующим образом, но последние исследования показали, что пациентки с SLE могут рожать самопроизвольно, так же как и здоровые беременные женщины. Ведение беременности у пациентов с SLE в сочетании с антифосфолипидным синдромом Ведение пациентов с SLE в сочетании с АФС является сложным и должно быть дифференцированным в зависимости от предыдущей клинической истории пациента. Если у пациентки положительный результат на антифосфолипидные антитела, но нет истории неблагоприятного течения беременности или тромбоза, то во время беременности следует назначить только низкую дозу аспирина, и аспирин можно принимать до родов; если у пациентки в прошлом был тромбоз, то перед беременностью следует начать прием варфарина для поддержания международного нормального отношения (МНО) между 2 и 3, но поскольку варфарин является тератогенным препаратом Если у пациентки умеренный или высокий титр антифосфолипидных антител и у нее было две-три или более потери плода в первые 12 недель беременности, или одна или более мертворождений, или одни или более преждевременных родов из-за плацентарной недостаточности, то после беременности следует назначить терапевтическую дозу гепарина. профилактическую дозу гепарина до 6 недель после родов. В настоящее время рекомендуется начинать терапию гепарином при задержке менструации, при вероятности беременности и, по возможности, с низкомолекулярного гепарина, поскольку он не требует контроля МНО, имеет меньший риск тромбоцитопении, связанной с гепарином, чем обычный гепарин, и снижает частоту развития остеопороза. Через 6 недель после родов гепарин можно заменить на антикоагуляцию варфарином. Диагностика и лечение неонатальной волчанки У женщин с СКВ, положительных на анти-SSA или анти-SB антитела, эти два антитела в крови могут пересечь плаценту и попасть к плоду после беременности, вызывая неонатальную волчанку. Помимо послеродовой сыпи и легких гематологических отклонений, наиболее важным аспектом неонатальной волчанки являются нарушения сердечной проводимости плода, обычно в виде атриовентрикулярной блокады II степени или выше. Раннее выявление и лечение способны обратить блок вспять. Данные Международного регистра неонатальной волчанки показывают, что только в 26,9% случаев неонатальной волчанки наблюдается кожная сыпь, в 3,2% — гематологические отклонения, а до 61% — блокада сердца, и что риск развития неонатальной волчанки у матерей с неонатальной волчанкой в анамнезе после очередной беременности почти в 10 раз выше, чем у матерей, не рожавших плод с неонатальной волчанкой. Риск развития неонатальной волчанки плода после второй беременности почти в 10 раз выше, чем у матерей, которые не рожали плод с неонатальной волчанкой. Смертность плодов с неонатальной волчанкой достигает 20%. В настоящее время известно, что блокада сердца плода может быть обнаружена на ранней стадии с помощью УЗИ сердца плода между 16-й и 24-й неделями беременности, и что для лечения определенной АВ-блокады можно использовать медикаменты, которые могут привести к исчезновению некоторых блокад плода. Некоторые исследования показали, что пероральный прием дексаметазона беременными женщинами с СКВ, родившими плод с АВ-блокадой, может обратить АВ-блокаду у некоторых детей, также сообщалось об эффективности внутривенного иммуноглобулина, но сообщения об эффективности бетаметазона противоречивы и требуют дальнейшего изучения. В заключение следует отметить, что беременность у пациентов с SLE относится к беременности высокого риска, а взаимодействие между беременностью и заболеванием SLE таково, что строгий контроль сроков и противопоказаний к беременности, хорошее планирование семьи, тщательное наблюдение во время беременности и тесное сотрудничество с акушером необходимы для того, чтобы пациенты с SLE могли успешно перенести процесс беременности.