Распространение и метастазирование раковых опухолей — два взаимосвязанных и разных понятия. Распространение подразумевает локальную инвазию или отдаленное метастазирование опухоли, которая может быть связана с опухолью или находиться далеко от основного организма, а метастазирование — это выход опухолевых клеток из основного организма и образование в отдаленных органах или тканях опухоли того же типа, что и первичная опухоль, что является основной формой распространения опухоли. I. Основные пути распространения опухоли: 1. Прямое распространение опухолевых клеток: это основное условие распространения опухоли, и обычно наблюдается, что опухолевые клетки проникают непосредственно из материнского тела опухоли наружу, часто распространяясь непрерывно по таким путям, как интерстициальное пространство тканей, лимфатические сосуды, кровеносные сосуды, полости тела или головного и спинного мозга и т.д., и попадают в отдаленные участки. Однако при этом сохраняется связь с основным телом опухоли. Локальная прямая инвазия опухолевых клеток является неизбежным этапом в процессе роста злокачественных опухолей, однако потенциал ее распространения может быть весьма различным в разных типах опухолей, что определяется целым рядом факторов. Так, в некоторых опухолях преобладает местная инфильтрация, и метастазирование не играет существенной роли. Напротив, в некоторых опухолях преобладает обширное метастазирование. Например, при раке шейки матки его клинической особенностью является местное распространение, при этом опухолевые клетки распространяются непосредственно на шейку матки или за ее пределы по тканевой щели. В процессе инвазии опухоли происходит пролиферация местной соединительной ткани, и при диффузной местной инфильтрации опухоль склонна к формированию «замороженного таза», что, по сути, является результатом прямой инфильтрации опухоли. При раке шейки матки основной клинической проблемой является местная инвазия, а метастазирование не является главной проблемой. Например, при вскрытии 19 случаев рака шейки матки мы обнаружили, что метастазы в органы (метастазы в легкие и толстую кишку составили по 15,8%) и лимфатические узлы были немногочисленны, а основной причиной смерти пациентки были осложнения, вызванные инфильтрацией опухоли, что при правильной организации местного лечения рака шейки матки даст половину результата при меньших затратах. Другой пример — рак пищевода, при котором опухоль глубоко проникает по тканевой щели и даже разрушает стенку пищевода и распространяется на близлежащие участки, непосредственно вовлекая в процесс соседние органы, что приводит к различным осложнениям и даже к смерти пациента. В случае неоперабельного лечения рака пищевода метастазирование опухоли не является обширным, и основными причинами смерти пациента являются пищеводно-аортальная утечка, вызванная местной инфильтрацией опухоли, пищеводно-аортальная утечка, пищеводно-бранхиальная утечка, медиастинит, вызванный перфорацией рака пищевода, и т.д. В заключение на основании литературных данных и анализа нашего материала можно сделать вывод, что основные проблемы рака пищевода также носят не системный, а локальный характер, причем при раке пищевода осложнения, вызванные прямой инфильтрацией опухоли, являются основной причиной смерти больных раком пищевода, а метастазы не занимают важного места. Прямая инфильтрация опухоли, помимо проникновения в более рыхлые ткани, такие как мышечное пространство, фасциальное пространство и т.д., может распространяться непосредственно по лимфатическим сосудам. Например, при первичном раке легкого, когда раковые клетки вовлекают лимфатические сосуды, в грязном слое плевры (или оболочки легкого) появляются белые полосы и сетчатая структура, что некоторые называют карциноматозным лимфаденитом или карциноматозной трансформацией лимфатических сосудов. Иногда злокачественная меланома стопы, вовлекая в процесс лимфатические сосуды нижних конечностей, может распространяться линиями от подошв стоп до паха. Микроскопически видно, что опухолевые клетки растут «столбчатым» образом вдоль лимфатических сосудов. Иногда опухоль может непрерывно распространяться по периневральному или периваскулярному лимфатическому пространству. Подобное расширение лимфатических сосудов или лимфатического пространства иногда может охватывать очень обширную область, например, так называемый воспалительный рак молочной железы, который по сути является локальным воспалением лимфатического эмбола опухоли, приводящим к покраснению, отеку, жару и боли и даже к образованию подобия апельсиновой корки. Кроме того, при прямом распространении опухоли может происходить расширение венозной полости, например при раке печени может формироваться опухолевый эмбол воротной, селезеночной вен или попадать в верхнюю полую вену по печеночной вене через правое предсердие, в результате чего опухолевый эмбол дислоцируется и приводит к метастазированию в органы. 2. лимфатическое метастазирование: это основной путь распространения рака. лимфатические сосуды каждого органа представляют собой сеть, сообщающуюся друг с другом и имеющую свои особенности, причем распределение лимфатических сосудов в каждом органе неравномерно. в просветных органах (таких как пищевод, желудок, кишечник и т.д.), хотя распределение лимфатических сосудов имеется в каждом слое, распределение лимфатических сосудов в субплазматической мембране и слое плазматической мембраны наиболее обширно, поэтому при инвазии раковой опухоли в субплазматическую мембрану, muscularis propria или плазматический слой пищевода метастазирование лимфатических узлов также очень обширно. Поэтому при инвазии рака в субплазматический, мышечный или плазматический слой стенки пищевода метастазирование лимфатических узлов часто бывает обширным. Напротив, при внутрислизистом раке или карциноме in situ метастазы в лимфатические узлы встречаются редко. При лимфатическом метастазировании рак должен сначала вовлечь в процесс местные лимфатические сосуды, причем направление лимфооттока в разных органах неодинаково. Например, лимфатический дренаж легких в основном идет к лимфатическим узлам в подколенной области, а лимфатический дренаж молочной железы — к лимфатическим узлам в подмышечной впадине или внутренней молочной вене, поэтому для клиницистов очень важно понимать распределение лимфатических протоков каждого органа и направление лимфатического дренажа, а, например, в случае с мужскими репродуктивными органами лимфатический дренаж полового члена в основном идет в паховые лимфатические узлы, а направление лимфатического дренажа яичек — в забрюшинные лимфатические узлы. Таким образом, рак полового члена в первую очередь метастазирует в паховые лимфатические узлы, а злокачественная опухоль яичка — в забрюшинные лимфатические узлы. На распространение и метастазирование по лимфатическим путям влияет множество факторов, и одним из важнейших факторов метастазирования по лимфатическим путям является клиническая стадия (ранняя, средняя и поздняя). Так, метастазирование по лимфатическим узлам хирургически резецированных образцов раковой опухоли сильно отличается от метастазирования по аутопсийным образцам той же раковой опухоли. Например, в 849 хирургически резецированных образцах рака пищевода метастазы в лимфатических узлах составили 42,1%, тогда как в 41 аутопсии рака пищевода, выполненной теми же авторами, метастазы в лимфатических узлах составили 63,3%, а в 26 случаях аутопсии рака желудка во всех случаях были обнаружены обширные метастазы в лимфатических узлах. Например, из 854 случаев рака желудка, резецированных нами в хирургическом отделении, перигастральные лимфатические узлы (лимфатические узлы первой локализации) метастазировали в 556 случаях (65,1%), а лимфатические узлы второй локализации, например селезеночные, — только в 37 случаях (4,3%), что свидетельствует о том, что метастазы карциномы сначала поражают лимфатические узлы вблизи опухоли, а метастазы в лимфатических узлах второй локализации обнаруживаются только после этого. Однако есть и исключения: в нескольких случаях опухоль давала скачкообразный метастаз, и когда опухолевые клетки по лимфатическим сосудам попадали в грудной проток, они могли попасть в кровообращение в месте слияния левой внутренней яремной и подключичной вен, и происходило метастазирование по кровеносным путям. 3. Метастазирование по кровеносным путям: это наиболее распространенный путь метастазирования сарком, например остеосаркомы, метастазирование в легкие может происходить на очень ранней стадии. Однако при эпителиальном раке метастазирование по кровеносным путям обычно происходит на средних и поздних стадиях. Когда опухолевые клетки проникают в кровеносные сосуды (как правило, в мелкие вены или капилляры, артерии проникают труднее), они могут распространяться по кровеносному руслу в различные органы всего тела, и происходит гематогенное метастазирование. При гематогенном метастазировании опухоли опухолевые клетки обычно сначала проникают в капилляры или мелкие вены, иногда образуя опухолевый тромб, а затем опухолевые клетки отделяются и распространяются по направлению кровотока в венозной системе. Например, опухоль желудочно-кишечного тракта сначала вовлекает верхнюю и нижнюю брыжеечные вены, затем попадает в воротную вену и происходит метастазирование в печень. Таким образом, на средних и поздних стадиях рака желудочно-кишечного тракта печень часто является первым органом для метастазирования, а при метастатической опухоли печени опухолевые клетки могут отделиться и попасть в нижнюю полую вену по печеночной вене, а затем через сердце попасть в легкие, и происходит метастазирование в легкие. При саркоме мягких тканей туловища или конечностей опухолевые клетки часто попадают в венозную систему кровообращения организма и непосредственно в легкие, при этом происходит раннее метастазирование в легкие. Многочисленные данные свидетельствуют о том, что саркома мягких тканей наиболее рано дает метастазы в легкие, и одной из причин этого является место возникновения опухоли, а также направление кровотока. Другим важным путем метастазирования по кровеносным путям является спинномозговая венозная система, которая представляет собой третью группу систем кровообращения, отличную от кровообращения тела или легочного кровообращения. Она характеризуется отсутствием венозных клапанов и расположена вблизи позвоночного канала, грудного и брюшного отделов позвоночника. При сдавлении заднего средостения или забрюшинной опухоли (или при повышении грудного или брюшного давления) опухолевые клетки могут пройти через спинномозговую венозную систему, не минуя легкие, и непосредственно попасть в позвоночник или полость черепа для метастазирования. Поэтому именно по этой причине в клинике принято наблюдать пациентов с метастатической опухолью спинного или головного мозга, а метастатические очаги в легких не видны. Метастазирование по кровеносным сосудам является основным метастатическим путем на ранних стадиях сарком, таких как остеосаркома, рабдомиосаркома и др. Одной из основных причин этого является то, что кровеносные сосуды опухоли очень богаты, и большая часть стенок кровеносных синусов состоит из самих опухолевых клеток, которые легко пробрасываются в кровоток и возникают метастазы в легких, в результате чего в метастатических очагах в легких опухолевые клетки пробрасываются в кровоток организма и формируют метастатические очаги в других органах или тканях. Однако в клинической практике появление метастазов по кровеносным путям при раке средней и поздней стадии встречается часто, причем иногда они бывают очень обширными, поэтому пренебрегать метастазами по кровеносным путям при раке не следует. Например, при анализе 400 полных вскрытий раковых опухолей мы тщательно исследовали двусторонние шейные, подмышечные, средостенные, забрюшинные, брыжеечные и паховые лимфатические узлы, а также органы всего тела и обнаружили, что помимо обширного метастазирования в лимфатические узлы, частота метастазирования в органы (в основном через кровеносные пути) также была очень высокой, а частота метастазирования органов в кровеносные пути составила 162 случая легких и 162 случая печени в порядке метастазирования в легкие и печень (по 40,5%), что указывает на то, что метастазирование рака в кровеносные пути на средних и поздних стадиях было вызвано в основном легкими и печенью (по 40,5%). Это свидетельствовало о том, что метастазирование рака по кровеносным путям наиболее часто происходило в легкие или печень. За ними следовали надпочечники — 79 случаев (19,8%). В поджелудочную железу — 60 случаев (15,0%), в кости — 56 случаев (14,0%), в селезенку — 49 случаев (12,3%), в почку — 46 случаев (11,5%), в перегородку — 46 случаев (11,5%), в стенку толстой кишки — 10,3%, в стенку тонкой кишки — 37 случаев (9,3%), в другие метастатические органы — в порядке убывания: стенка желудка, брюшина, щитовидная железа, плевра, подкожная клетчатка, тело, пищевод и т.д. В 400 случаях аутопсии, кроме 65 случаев злокачественной лимфомы, было только 14 случаев опухоли мягких тканей и костей (3,5%), причем большинство из них были раковыми, что говорит о том, что метастазированием рака в кровеносные пути пренебрегать не следует. 4. культивационный метастаз: это распространенный путь метастазирования рака, особенно рака желудочно-кишечного тракта. Когда раковые клетки прорывают стенку желудочно-кишечного тракта, они отпадают и как бы «разбрасывают семена», высаживаясь на поверхность брюшины или брыжейки, образуя кукурузоподобные или узловатые образования, иногда сопровождающиеся гиперплазией соединительных тканей, образуя «дисковидные» комки. Подобный имплантационный метастаз может наблюдаться также в плевральной полости, полости перикарда или подпаутинной полости, но встречается он относительно редко. Кроме того, подвижная аденома яичника или подвижная киста аппендикса, хотя и имеют доброкачественную морфологию, после разрыва могут прорастать в брюшную полость в виде местнозлокачественной псевдотаксиферической опухоли брюшины, которую также называют имплантационным метастазом; у таких пациентов могут возникать асцит, кишечные спайки и, наконец, кишечная непроходимость, что опасно для жизни. 5, имплантационное метастазирование по поверхности эпителия, что является спорным вопросом, некоторые считают, что рак верхней губы может имплантироваться и в поясницу. В клинике у пациентов с метастатической клеточной карциномой почечной пользы долгое время одновременно или последовательно возникала метастатическая клеточная карцинома мочеточника или кожи мочевого пузыря, некоторые считают, что это подсадка, некоторые — что это распространение рака по лимфатическим путям, но большинство ученых считают, что это многоцентровое возникновение в настоящее время. Факторы, влияющие на распространение и метастазирование опухоли Хорошо известно, что на распространение и метастазирование злокачественной опухоли влияет множество факторов. 1. биологические характеристики опухолевых клеток: в экспериментальных исследованиях рак или саркому иногда можно четко определить как высокометастазирующие и малометастазирующие, но в клинике, хотя метастатический потенциал различных опухолей различен, из-за влияния организмов метастатический потенциал различен, трудно определить определенную опухоль как высокометастатическую или малометастатическую из-за разного иммунного статуса (или других факторов) самого организма. Таким образом, степень метастазирования двух отдельных опухолей одного типа и с одинаковой степенью дифференцировки может сильно отличаться. В литературе также встречаются результаты, отличающиеся от нашего опыта. Например, мы использовали технологию графического фазового анализа ДНК и обнаружили, что плоидность инвазивной карциномы пищевода и карциномы пищевода in situ сильно различается, причем количество анеуплоидов (Aneuploid) в инвазивной карциноме значительно выше, чем в карциноме in situ. Большинство авторов считают, что PCNA или P53, которые являются антигенами, связанными с пролиферацией клеток, имеют четкую связь с метастазированием карциномных опухолей, однако есть и противоположные выводы. 2.Гистологическое происхождение и гистологический тип карциномы: хорошо известно, что при карциноме преобладает метастазирование по лимфатическим путям, а при саркоме — по гематологическим путям, но это раннее проявление карциномы или саркомы. Например, когда мы проанализировали 967 случаев хирургической резекции карциномы желудка, то в то время метастазы в лимфатические узлы по периферии желудка составили 65,5%, а метастазы в гематологические пути — только 2,8%. Однако при вскрытии 26 случаев карциномы желудка в нашем случае, кроме обширного метастазирования в лимфатические узлы, органного метастазы (гематологические метастазы) достигали %. Что касается сарком, то метастазы в лимфатические узлы в хирургических образцах мы наблюдали редко, например при остеосаркоме, хотя метастазы в паховые лимфатические узлы мы также наблюдали, самым ранним метастазом, который мы наблюдали, был метастаз в легкие. Существует четкая зависимость между гистологическим типом карциномы и метастазированием. Например, мы приводили случаи вскрытия рака легкого, из которых 26 случаев мелкоклеточной карциномы, 12 случаев сквамозной карциномы, 11 случаев аденокарциномы, степень метастазирования в порядке убывания: мелкоклеточная карцинома, аденокарцинома, сквамозная карцинома. Так же в 5 случаях мы провели вскрытие рака мочевого пузыря, метастазы в лимфатических узлах и органах были незначительными, что свидетельствовало о том, что метастатическая клеточная карцинома мочевых путей была не обширной. Метастазирование было не обширным. Другой пример: мы дополнительно провели 57 вскрытий рака легкого и 56 случаев первичного и вторичного рака, количество вскрытий в обоих случаях было практически одинаковым, в первом случае было обнаружено 123 метастаза в лимфатических узлах и 194 метастаза в органах, а при раке печени — 78 метастазов в лимфатических узлах и 78 метастазов в органах. Видно, что метастазирование рака легкого гораздо более обширно, чем рака печени. Приведенные материалы свидетельствуют о том, что помимо гистологического типа метастазирования опухоли существует также четкая зависимость от состояния кровеносных или лимфатических каналов органов. 3. степень инфильтрации опухоли: существует четкая зависимость между степенью поражения опухолью и временем выживания пациентов. Этот феномен ярко выражен при опухолях пищеварительного или дыхательного тракта. Например, при анализе 967 случаев хирургической резекции рака желудка мы обнаружили, что глубина раковой инфильтрации положительно коррелирует с метастазированием в лимфатические узлы. Метастазирование в лимфатические узлы происходило в 41,9% случаев, когда рак инвазировал поверхностный мышечный слой, в 58,7% — глубокий мышечный слой, в 63,0% — плазматическую мембрану и в 74,0% — экстраплазматическую мембрану, что может быть связано с обилием лимфатических сосудов. 4.Степень дифференцировки опухоли: этот вопрос также является сложным и имеет различные мнения. Например, мы классифицировали инвазивную протоковую карциному на 3 степени по стандарту классификации Блума и Ричаксона в 826 случаях радикальной мастэктомии по поводу рака молочной железы с более чем пятилетним сроком наблюдения после операции. Среди них метастазы в лимфатические узлы 1-го класса составили 41,4%, 2-го класса — 48,8% и 3-го класса — 66,7%. Помимо того, что данный материал подтверждает определенную связь между классом рака молочной железы и выживаемостью пациенток, существует также определенная связь между классом (степенью дифференцировки раковых клеток) и метастазами в лимфатических узлах. Однако в литературе встречаются и различные заключения о градации и прогнозе III. Частота метастазирования основных карцином: В соответствии с рекомендациями профессора Хоу Баожана мы применяли особый анатомический подход к опухоли, т.е. помимо тщательного осмотра и взятия проб из всех органов (кроме головного мозга), регулярно иссекали двусторонние шейные, биаксиллярные, биингвинальные, медиастинальные, мезентериальные и забрюшинные лимфатические узлы, которые нумеровались индивидуально. Все образцы брались для микроскопического исследования. Для лимфатических узлов, расположенных в других областях (например, гепатопортальных, селезеночных и т.д.), отбирали только увеличенные лимфатические узлы. В остальных случаях пробы не брались. Для костной ткани отбирались образцы с клиническим подозрением на метастазирование. Выводы: 1. Метастазирование рака носит закономерный характер. Вообще говоря, карцинома in situ (или интраэпителиальная карцинома) не метастазирует, а метастазирование происходит при инфильтративном росте опухоли в соседние ткани, поэтому можно сказать, что. Опухолевая инфильтрация является предшественником или необходимым путем метастазирования. Поэтому можно сказать, что инфильтрация опухоли является предшественником метастазирования. Рак (карцинома) метастазирует по лимфатическому руслу, сначала поражая лимфатические узлы вблизи опухоли (первый участок), а затем метастазируя в лимфатические узлы в отдаленном регионе. Это раннее явление клинической картины рака, но в средней — поздней стадии рака метастазирование по кровеносным путям нельзя игнорировать. При саркоме основным путем является гематогенное метастазирование. Однако при многих саркомах встречается и метастазирование в лимфатические узлы. Например, в нашем исследовании метастазы в лимфатические узлы были обнаружены при остеосаркоме, злокачественной фибробластоме, рабдомиосаркоме и т.д. 3. Метастазирование является одной из основных причин смерти пациента, но некоторые карциномы, такие как рак шейки матки, рак мочевого пузыря, рак пищевода и т.д., не имеют обширного метастазирования, а в основном имеют локальную инфильтрацию, поэтому если эти карциномы хорошо поддаются локальному лечению, то результат будет половинным при половинных усилиях. 4. феномен «места-мишени» метастатических очагов первичных опухолей: это означает, что некоторые специфические первичные опухоли имеют свои органы-мишени, которые всегда инвазируются метастатическими опухолями в первую очередь, например мелкоклеточный рак легкого и меланома преимущественно метастазируют в мозг, что может быть связано с тем, что эти два вида опухолей и принимающие ткани обладают нейроэндокринными свойствами. Опухоль желудочно-кишечного тракта сначала вовлекает верхнюю и нижнюю брыжеечные вены, а затем попадает в воротную вену, и происходит метастазирование в печень; метастатическая опухоль из других частей тела через полую вену и сердце попадает в легкие, и происходит метастазирование в легкие и головной мозг. 5. Гематогенное легочное метастазирование: ранние метастатические узелки в основном располагаются между бронхиальными сосудистыми пучками долек легкого и краем долек, а несколько узелков могут находиться вблизи указанных структур в месте пребывания опухолевого эмбола. Раковая лимфаденопатия: проявляется в виде линейных или шнуровидных теней, распространяющихся от ворот легкого в легочное поле, межлобулярных перегородок, терминальных бронхиальных сосудистых гранулярных теней и т.д. Наиболее часто встречается при раке легкого, раке желудка, раке шейки матки, раке молочной железы и раке поджелудочной железы. При раке легкого и метастазировании других злокачественных опухолей в легкие карциноматозный лимфангит часто является важным механизмом образования плевральной жидкости, а появление плевральной жидкости — одним из признаков, указывающих на карциноматозный лимфангит. Односторонний карциноматозный лимфангит чаще всего обусловлен раком легкого. Двустороннее увеличение или образование надпочечников может быть идентифицировано как метастаз, в то время как односторонняя аденома должна быть исключена из диагноза. 20% пациентов с немелкоклеточным раком легкого имеют образование надпочечников на момент окончательной диагностики, и 2/3 из них являются бессимптомными аденомами надпочечников. Некоторые аденомы надпочечников также имеют поглощение ФДГ, которое часто низкое, равное или ниже, чем в печени, в то время как метастатические очаги часто имеют высокое поглощение. 8. Метастазы муцинозной аденокарциномы печени, содержащие больше слизи, будут похожи на кисту с неровной стенкой, для выявления которой необходимо усилить контроль.