Определение: Дуральная артериовенозная фистула — это сосудистое заболевание, возникающее в твердой мозговой оболочке и прямом артериальном и венозном сообщении с фалькс, мозжечковой занавеской и венозными синусами, которые с ней связаны. Классификация по расположению фистулы (Гербера): ① Дуральная артериовенозная фистула задней черепной ямки. (ii) Дуральная артериовенозная фистула в средней черепной ямке. (iii) Дуральная артериовенозная фистула в передней черепной ямке. (iv) Паракавернозная дуральная артериовенозная фистула. По дренирующей вене (D jind jian): ① Дренаж в дуральный венозный синус или менингеальную вену. ② Дренаж в дуральный венозный синус и ретроградное заполнение кортикальной вены. Медуллярные вены в глубоком белом веществе мозга при этом типе более расширены и могут вызвать внутричерепную гипертензию в долгосрочной перспективе. (iii) Прямой дренаж в кортикальные вены является основной причиной субарахноидального кровоизлияния. (iv) Она связана с дуральным или венозным озером и часто имеет доминирующий эффект. Классификация Cognard (1995): тип I, дренаж в дуральный венозный синус, кровь течет вниз, явных симптомов нет. тип II, дренаж в дуральный венозный синус, если кровь течет против течения, тип II a; кровь течет против кортикальной вены, тип IIb; оба типа присутствуют как тип IIa+IIb). 20% внутричерепная гипертензия, lO% внутричерепное кровоизлияние. Тип III, прямой дренаж в кортикальные вены, без венозной дилатации. Тип IV, прямой дренаж в кортикальные вены с венозной дилатацией, 65% внутричерепных кровоизлияний Тип V, дренаж в перимедуллярные вены спинного мозга. 50% спинальных симптомов. Классификация Bonden (1995): класс I, прямой дренаж в менингеальные вены или венозные синусы. II класс, рабочий класс + кортикальный венозный дренаж. Степень III, только кортикальный венозный дренаж. Клинические симптомы: ① пульсирующий шум в ушах и внутричерепной шум (67%). (ii) Головная боль (50%) вследствие повышения внутричерепного давления; раздражения менингов расширенными дуральными артериолами; небольшого количества субдурального или субарахноидального кровоизлияния; кортикального венозного дренажа. (iii) Внутричерепное кровоизлияние (20%), которое может проявляться в виде субарахноидального кровоизлияния, субдурального кровоизлияния или внутримозгового кровоизлияния. Связано с разрывом кортикальной вены. ④ Повышение внутричерепного давления вследствие повышения давления в венозном синусе, влияющего на внутричерепное венозное давление и всасывание спинномозговой жидкости; вторичный тромбоз венозного синуса; доминирующий эффект большого субдурального венозного озера; транспортная гидроцефалия. (v) Неврологическая дисфункция. (vi) Эпилепсия. (vii) Дисфункция спинного мозга. (viii) Дренаж ДАВФ из задней черепной ямки на поверхность спинного мозга. (viii) Другое: например, нарушение функции сердца. ⑨ Клиническими особенностями педиатрической ДАВФ являются высокий поток (транспортная гидроцефалия) и венозное озеро (нетранспортная гидроцефалия, D jind jian тип IV). Сердечная недостаточность, атрофия коры головного мозга и прогноз плохой, смертность составляет 67%. Диагноз: ТКД: гемодинамические изменения во внутричерепной венозной системе можно понять, измерив диаметр расширенных дренирующих вен, скорость кровотока, направление кровотока и форму волны кровотока, косвенно предполагая возможность ДАВФ. КТ и/или КТА: (i) может выявить отек белого вещества головного мозга, гидроцефалию и аномально утолщенные сосуды. (ii) Предполагает аномальную дилатацию венозных синусов. ③Найдите внутричерепное кровоизлияние. (iv) Предполагает сопутствующие аномалии, например, аномалии костей. M R I и/или M RA: показывает то же, что и КТ и/или КТА, но с более высоким разрешением. Ангиография: В качестве подтверждающего теста проводится полная церебральная ангиограмма (включая ангиограмму наружной сонной артерии). Обследование включает: (i) расположение свища. (ii) питающая артерия, является ли она комбинированной внутренней и наружной сонной артерией; является ли кровоснабжение двусторонним или односторонним. Опасные анастомозы: a. анастомоз между средней менингеальной артерией и глазничной артерией в надглазничной щели; b. анастомоз внутричерепной артерии через среднюю менингеальную артерию, ветвь кавернозного синуса коллатеральной менингеальной артерии и артерию foramen cavernosa к сегменту кавернозного синуса внутренней сонной артерии; c. анастомоз между восходящей глоточной артерией и базилярной артерией; d. анастомоз затылочной артерии с позвоночной артерией. ③. Состояние дренирующих вен и венозных синусов; дилатация; дисплазия; стеноз, атрезия или тромбоз. ④Все время мозгового кровообращения. ⑤ Любые сопутствующие аномалии, такие как церебральные артериовенозные мальформации; челюстно-лицевые артериовенозные мальформации; интрадуральные и экстрадуральные аневризмы; множественные артериовенозные фистулы; синдром Ренду-Ослера-Вебера; краниальные артериовенозные мальформации и т.д. Показания: Цели интервенционной терапии: 1. излечение заболевания только с помощью вмешательства. 2. облегчение симптомов. 3. эмболизация в сочетании с хирургическим вмешательством и/или стереотаксической радиотерапией. Следующие состояния требуют активного лечения: 1. история кровоизлияния в мозг. 2. непереносимый внутричерепной шум. 3. прогрессирующий неврологический дефицит. 4. симптомы локальной компрессии. 5. повышенное внутричерепное давление. 6. потенциальный риск внутричерепного кровоизлияния и неврологического дефицита. Показания к неотложному лечению: 1. дренаж кортикальных вен с кровоизлиянием. 2. множественные тромбозы венозных синусов и вен или их выраженная дилатация. 3. поражения кавернозного синуса, средней черепной ямки и передней черепной ямки, вызывающие ухудшение зрения. 4. повышение внутричерепного давления или прогрессирующий неврологический дефицит. Противопоказания: 1. Системные заболевания, не переносящие анестезию. 2. Современные интервенционные методики, не позволяющие достичь терапевтических целей. 3. Пациенты и семьи, отказывающиеся от интервенционного лечения. Методы эмболизации: материалы для эмболизации 4-8 F-направляемые катетеры, микрокатетеры, направляющие кровоток, направляющие микрокатетеры (10, 14, 18), микрокатетеры 0,18-0,3 мм (0,007-0,014 дюйма); жидкие эмболизирующие агенты (NBCA, IBCA, система Onyx), контрастные агенты (сверхликвидированное йодное масло, йодфениловый эфир, танталовый порошок); съемные баллоны и системы доставки ( Серия Magic в настоящее время); управляемые съемные пружинные катушки и системы снятия (GDC, система Matrix, система EDC, система гидролизных пружинных катушек, система водных расширительных катушек и т.д. в настоящее время), свободные пружинные катушки и т.д. Микрочастицы (200-700 мкм), нити, сухая твердая мозговая оболочка и т.д. Пути эмболизации: трансартериальная, венозная, комбинированная артериовенозная эмболизация. Ключевые моменты эмболизации: ①Транскатетерная эмболизация артериального пути, a. Микрокатетер как можно ближе к свищу, эмболизация свища для достижения анатомического излечения; паллиативное лечение, может окклюзировать артерию кровоснабжения. b. Ветви наружной сонной артерии склонны к спазму, направляющая проволока и катетер должны быть как можно более мягкими, а операция должна быть щадящей. c. Обратите внимание на опасные анастомозы и сосудистые изменения. ② При эмболизации венозного пути целевая область должна быть плотно и адекватно заполнена для предотвращения остаточного дренажа; постарайтесь сохранить нормальные дренирующие вены проходимыми; если невозможно наложить трансъюгулярный путь, могут быть использованы методы прямой пункции: разрез верхней глазной вены, сверление верхнего сагиттального синуса и поперечного синуса. Осложнения ① Тромбоз глазных вен и его продолжение ухудшают глазные симптомы, чаще всего после эмболизации дуральной артериовенозной фистулы (ДАВФ) в области кавернозного синуса. Может проводиться гормональная и антикоагулянтная терапия. (ii) Церебральное кровоизлияние, чаще всего из-за препятствия нормальному церебральному венозному возврату или остаточного кровотока, отступающего в кору головного мозга. Это следует лечить с помощью лекарств и, при необходимости, хирургического вмешательства. (iii) Церебральная ишемия, чаще всего вследствие попадания эмболического материала в нормальный церебральный сосудистый русло через опасный анастомоз. (iv) Паралич церебрального нерва, чаще всего вследствие эмболизации сосудов, питающих церебральные нервы; при использовании гранул для эмболизации наружной шейной кровоснабжающей артерии гранула должна быть >100 мкм в диаметре и должна проводиться сосудорасширяющая терапия. ⑤ Отек мозга или венозный церебральный инфаркт, чаще всего вследствие эмболизации обычной вены. Венозные синусы не следует эмболизировать, если имеется нормальный дренаж венозного возврата. (vi) Локализованная боль после эмболизации наружной сонной артерии может быть подвергнута симптоматическому лечению.