Обзор Под гемодиализом понимается процесс забора крови у пациента с почечной недостаточностью из организма, ее обмен через диализный аппарат и последующее возвращение в организм; такой доступ называется сосудистым доступом. Гемодиализ и перитонеальный диализ — это два основных альтернативных метода лечения, на которые опираются пациенты с почечной недостаточностью для своего выживания. Проведение гемодиализа зависит от хорошего сосудистого доступа. 1960 г. Quinton и др. соединили артериальные и венозные сосуды конечности пациента с помощью политетрафторэтиленовых трубок (PTFE) вне тела, впервые создав артериовенозную фистулу. 1966 г. Brescia и Cimino изобрели аутологичную артериовенозную эндоваскулярную фистулу, благодаря чему технология гемодиализа вступила в новую эру и по-прежнему является самым безопасным и эффективным сосудистым доступом для пациентов с хронической почечной недостаточностью. В 1970-х годах в экспериментальном порядке была внедрена трансплантация сосудистых эндоваскулярных фистул. Существует три основных типа сосудистых доступов: временный сосудистый доступ для гемодиализа — это сосудистый доступ, который может быть установлен и использован в течение короткого периода времени, включая артериовенозную фистулу, прямую артериовенозную пункцию, чрескожную пункцию центрального венозного катетера для установки временной гемодиализной трубки и т.д. Полупостоянный гемодиализный доступ относится к долгосрочной интубации (Permcath), которая сохраняется более длительное время, и обычно рекомендуется для использования в течение от 6 месяцев до 2 лет. К распространенным осложнениям временных и полупостоянных канюль относятся тромбоз, пневмоторакс, гемоторакс, кровотечение, стеноз верхней полой вены, низкая скорость диализного потока, инфекция, сепсис и т.д.; под долгосрочным гемодиализным сосудистым доступом понимается сосудистый доступ, который может использоваться в течение длительного периода времени при гемодиализе, в основном это различные виды артериовенозных фистул, и он подходит для пациентов на поддерживающем гемодиализе. Данная статья посвящена вопросам создания постоянного сосудистого доступа, а также лечению осложнений и других сложностей. Создание артериовенозного доступа для гемодиализа Создание артериовенозной фистулы для гемодиализа является незаменимым преимуществом хирургии: это прямое, удобное и разнообразное хирургическое вмешательство. При хирургическом создании аутологичной эндоваскулярной фистулы для диализа обычно используется анастомотическая фистула из цефалической вены и лучевой артерии (Brescia-Cimino AVF). Вариантами внутрисуставных фистул также являются локтевая артерия и жизненно важная вена, плечевая артерия и средняя локтевая вена, а также артерии нижних конечностей и подкожная вена. Распространенными местами расположения внутрисуставных свищей обычно являются верхняя конечность, затем нижняя, лучевая, а затем локтевая. В качестве общего места расположения интрааутогенной фистулы предпочтительнее недоминантная сторона конечности, затем доминантная сторона конечности и, наконец, специальное место. Артериовенозная фистула из табакерки позволяет максимально использовать кровеносные сосуды, недостатком ее является несоответствие эстетическим принципам, а также более короткий срок использования. Локтевая артериовенозная фистула склонна к образованию аневризмы в месте прокола, поэтому необходимо следить за тем, чтобы фистула была менее 5 мм, или ограничивать анастомоз для предотвращения и контроля чрезмерного обратного кровотока. Транспозиция вены — еще один способ создания аутологичной фистулы, по опыту автора этот способ хотя и увеличивает разрез кожи, но может облегчить пациенту проведение диализа в течение длительного времени. Искусственная сосудистая артериовенозная фистула в основном подходит для пациентов с плохим состоянием собственных кровеносных сосудов и пациентов, которые не могут повторно использовать собственные кровеносные сосуды после многочисленных эндоваскулярных операций. У пациентов с хронической почечной недостаточностью (ХПН) в результате длительной инфузионной терапии поверхностные вены часто окклюзируются, поэтому для создания эндоваскулярных фистул могут использоваться аутологичные венозные трансплантаты, искусственные кровеносные сосуды из e-PTFE, а конкретные хирургические методы могут быть самыми разнообразными. Для создания искусственной сосудистой артериовенозной фистулы обычно используют коллатеральную искусственную сосудистую фистулу плечевой артерии предплечья DD локтевой вены, прямую искусственную сосудистую фистулу артерии сгибателя предплечья DD локтевой вены, коллатеральную искусственную сосудистую фистулу бедренной артерии нижней конечности, искусственную сосудистую фистулу бедренной артерии DDN вены нижней конечности, искусственную сосудистую фистулу подключичной артерии DD подключичной вены. Искусственные сосудистые фистулы нижних конечностей используются только в тех случаях, когда невозможно обеспечить трансплантационный сосудистый доступ в верхней конечности. Поскольку у пациентов с уремией часто сочетаются сосудистые окклюзионные заболевания или сахарный диабет, которые могут сочетаться с ишемией дистальных отделов конечностей, сосудистый анастомоз трансплантата располагается близко к паху, и частота инфицирования выше. Специальные, такие как шунтирование корня поверхностной бедренной артерии и поверхностной вены брюшной стенки, трансплантация сосудов через подкожный тоннель в подмышечную артерию, бедренную артерию и вену между прямым шунтом, в клинической практике используются реже. Создание и использование артериовенозной эндоваскулярной фистулы позволяет максимально продлить время поддерживающего диализа. Во время операции следует обратить внимание на щадящую операцию, конец вены как можно дальше, чтобы устранить жировую ткань; следует обратить внимание на эффект венозных клапанов; следует избегать скручивания, углов и давления на сосуды трансплантата через туннель; трансплантат сосудов через суставы, чтобы избежать влияния на сосудистую компрессию и движение сустава; когда поверхностная вена не может быть использована, следует ли выбирать глубокую плечевую вену, остается спорным; анастомоз способствует долгосрочной проходимости под микроскопом; кожа не должна быть слишком туго зашита, а раневые повязки не должны быть слишком тугими, чтобы избежать компрессии кровеносных сосудов. Повязка не должна быть слишком тугой, чтобы не сдавливать сосудистый мостик; не используйте эндоваскулярную фистулу слишком рано после операции; используйте метод ступенчатой пункции при проколе; используйте давление в фиксированной точке после диализа и т.д. Осложнения гемодиализного доступа и хирургическое лечение сложных ситуаций Хирургическое перелечивание гемодиализного доступа представляет собой более сложную ситуацию. К распространенным осложнениям сосудистого доступа относятся тромбоз, недостаточный кровоток (стеноз анастомоза, коллатеральный шунт, венозная недостаточность), застойная сердечная недостаточность, инфекция, кровохаркающий синдром, отечный синдром, псевдоаневризма, синдром варикоцеле и др. 1, Псевдоаневризма Псевдоаневризма гемодиализной эндоваскулярной фистулы часто требует хирургического вмешательства в связи с ее постепенным увеличением в размерах. Хирургическое лечение является наиболее важным методом лечения псевдоаневризм, может быть использовано для восстановления, иссечения псевдоаневризмы с целью создания новой фистулы, перевязки и других хирургических процедур, однако необходимо обращать внимание на интраоперационное смещение тромба, приводящее к риску тромбоэмболии легочной артерии. Большинство псевдоаневризм имеют пристеночное тромбообразование, и интраоперационная осторожность, аккуратное удаление тромба и обратное кровообращение могут снизить частоту тромбоэмболии легочной артерии. Автор сообщил о 20 случаях псевдоаневризм эндоваскулярных фистул гемодиализа, 16 случаях псевдоаневризм верхних конечностей и 4 случаях псевдоаневризм нижних конечностей, образованных искусственными сосудистыми коллатералями, которые были устранены хирургическим путем. В 2 случаях искусственные сосуды были концентрически и равномерно расширены, напоминая истинные аневризмы, разрывов не наблюдалось. В литературе таких случаев не описано, поэтому стоит обсудить, следует ли их называть истинными аневризмами или псевдоаневризмами. Ранняя пункция, приведшая к образованию псевдоаневризмы, часто оказывается успешной при компрессии с помощью ультразвука, что требует кратковременного прекращения антикоагуляции и проведения безгепаринового диализа без хирургического вмешательства. В последнее время в лечении псевдоаневризм стали использоваться оперативные вмешательства. Najibi et al. сообщили о 10 случаях псевдоаневризм с артериовенозными фистулами, изолированными с помощью валтрансплантата. При восстановлении искусственных сосудистых коллатералей одновременная временная венозная канюляция не требуется, и гемодиализ может быть проведен непосредственно путем пункции невосстановленного сегмента. 2, послеоперационная сердечная недостаточность Артериовенозная фистула относится к группе низкоомных коллатеральных систем кровообращения, артериовенозная фистула может вызывать сердечную недостаточность высокого выброса у пациентов, находящихся на поддерживающем гемодиализе. Анемия, водно-электролитные нарушения, кислотно-основной дисбаланс, нарушение трофики миокарда, гипертония и гемодинамические изменения после операции на артериовенозной фистуле связаны с сердечной недостаточностью, механизм возникновения или усугубления сердечной недостаточности артериовенозной фистулы в основном связан с размером анастомоза, кровотоком и вторичным увеличением объема крови. Фармакологический подход к лечению сердечной недостаточности превратился в комбинацию контроля симптомов и профилактики. При хирургическом лечении артериовенозных фистул с избыточным рефлюксом, приводящим к сердечной недостаточности, первым шагом является уменьшение проблемы избыточного рефлюкса крови в сердце, что может быть достигнуто следующими методами: внешняя компрессия артериовенозной фистулы, которая непосредственно уменьшает или блокирует рефлюкс в сердце, недостатком которой является склонность к тромбообразованию в гемодиализном тракте. Применение кольцевой техники для сужения анастомоза или его проксимального доступа с целью ограничения объема возвращаемой в сердце крови. При широком распространении варикозных вен или боковых ветвей рекомендуется лигировать артериовенозную фистулу из анастомоза, после чего симптомы сердечной недостаточности часто улучшаются. 3, тромбоз Тромбоз является основным фактором несостоятельности эндокардиальной фистулы, ранний тромбоз возникает в коротком послеоперационном периоде, основной причиной является перекрут анастомоза, угловое, бандажное сдавление, а также такие факторы, как низкое артериальное давление, обезвоживание или гиперкоагуляционное состояние. Послеоперационное тщательное наблюдение за сосудистым шумом и тремором, своевременное выявление тромбоза, по возможности исключение факторов тромбообразования. Эффективен тромболизис или иссечение для удаления тромба, другим вариантом является создание новой эндоваскулярной фистулы. 4. Стеноз эндокардиального свища чаще всего наблюдается в венозном конце анастомоза, что в основном связано с собственными сосудистыми условиями, технологией наложения анастомоза, технологией поддержания эндокардиального свища. При переливании крови и применении большого количества эритропоэтина увеличивается возможность окклюзии артериовенозной фистулы искусственным кровеносным сосудом. Для борьбы со стенозом эндокардиального свища используются медикаментозное лечение, баллонная дилатация и три хирургических метода, причем баллонная дилатация обычно подходит для стеноза короткого сегмента. В клинической практике чаще встречается стеноз центральных вен, вызванный внутривенной канюляцией. После имплантации полупостоянных гемодиализных трубок диализ невозможен или диализный поток недостаточен из-за компрессии венозного стеноза, тромбоза, инфекции и перекручивания трубок. Для решения проблемы могут быть предприняты тромболизис, замена диализных трубок (например, замена временных диализных трубок на постоянные гемодиализные трубки), создание аутологичных или искусственных сосудистых фистул. 5, синдром дистального обкрадывания артериовенозной фистулы Дистальная ишемия конечности является серьезным осложнением операции артериовенозной фистулы. Причина заключается в том, что артериовенозная фистула шунтирует артериальную кровь таким образом, что артериальное кровоснабжение дистального анастомоза снижается, и в то же время из-за гиперплазии эндотелия анастомоза вблизи сосудов затрудняется дистальный венозный рефлюкс, давление повышается и усугубляет симптомы ишемии. Больные с почечной недостаточностью в сочетании с атеросклерозом и сахарным диабетом более склонны к синдрому кровотечения. Дистальная вена латерального анастомоза перевязывается, и фистула переходит в функциональный анастомоз конец в бок. Сужение анастомоза артериовенозной фистулы может уменьшить степень воровства крови. Другие проблемы сосудистого доступа, такие как варикозное расширение вен, отечный синдром, неадекватный кровоток, несозревание вен, инфекции, необходимо лечить дифференцированно, с учетом общих принципов лечения.