экзамен DSA
Ранняя ДСА у пациентов с подтвержденным или высоко подозрительным САГ с оценкой по Ханту-Гессу 4-5 баллов или, при необходимости, с визуализацией после пункции желудочков. Системная гепаринизация не используется для экстренного DSA, чтобы избежать повышения риска кровотечения во время возможного экстренного зажима аневризмы при краниотомии. Ангиография всего головного мозга включает двусторонние общие сонные артерии и двусторонние позвоночные артерии, чтобы не пропустить дуральные артериовенозные фистулы в области головы или затылочной части foramen magnum. Вращательная ангиография с 3D-реконструкцией рекомендуется для сосудов с явными или подозреваемыми аневризмами на переднем и боковом видах, при этом для дальнейшего подтверждения диагноза аневризмы и уточнения анатомических взаимоотношений между связанной аневризмой и окружающими ее сосудами выбирается ангиография с соответствующим рабочим углом, поскольку в 3D-реконструированном изображении может присутствовать определенная степень искажения. Если ангиограмма всего мозга отрицательная, следует добавить спинальную ангиограмму или МРТ головы и шейно-грудного сегмента, чтобы не пропустить другие внутричерепные заболевания или спинальные сосудистые мальформации. Если ангиограмма всего мозга отрицательная и вышеперечисленные тесты исключают другие заболевания, ангиограмму следует повторить через 2 недели. Хэ Чуань, отделение нейрохирургии, больница Сюаньву, Столичный медицинский университет
Причины ложноотрицательной ангиограммы всего мозга: спазм артерии, несущей аневризму, окклюзия тромба в аневризматическом мешке, маленькая аневризма, плохое оборудование для визуализации, отсутствие ротационной визуализации и 3D визуализации или многоугольной визуализации, неправильное прочтение пленки.
Сроки лечения аневризмы
Международное совместное исследование по срокам хирургического лечения аневризмы подтвердило следующее: чем больше времени до лечения аневризмы с АСАГ, тем выше частота повторных кровотечений до лечения и хуже прогноз; после возникновения АСАГ время до операции тесно связано с частотой повторных кровотечений до операции.
Разрыв аневризмы следует лечить на ранней стадии, особенно у пациентов с низкой и умеренной дооперационной градацией. Кроме того, раннее хирургическое вмешательство способствует оперативному лечению спазма сосудов.
Выбор хирургического или интервенционного лечения
l Место расположения аневризмы и выбор метода лечения.
1. Аневризмы среднего мозга труднее эмболизировать по морфологическим причинам, и аневризмы в этом месте относительно лучше поддаются краниотомии, чем аневризмы в других местах.
2. аневризмы задней циркуляции труднее поддаются краниотомическому лечению и лучше поддаются интервенционному лечению.
3. при аневризмах внутренней сонной артерии интервенционная эмболизация выполняется относительно легко, если сравнивать эти два метода лечения.
l Системный статус пациента и осложнения после кровоизлияния и выбор метода лечения.
1. исследования подтверждают значительное увеличение числа осложнений краниотомии в возрасте >65 лет и предлагают в первую очередь рассмотреть возможность вмешательства.
2. большие гематомы с тяжелым окклюзионным эффектом, сначала рассматривается возможность краниотомии для удаления гематомы и пережатия аневризмы
3. пациенты с плохими показателями неврологической функции при АСАГ, со значительным отеком мозга, тяжелой ретракцией мозговой ткани и интраоперационным временным блоком, который может быть длительным, с повышенным риском краниотомии и относительно небольшим влиянием на интервенционное лечение, интервенционное лечение является предпочтительным. Если плотная эмболизация при первом вмешательстве затруднена, следует использовать паллиативную частичную эмболизацию по мере необходимости для снижения риска повторного кровотечения и краниотомию для клипирования аневризмы при стабильном состоянии.
4. у некоторых пациентов может быть рассмотрена комбинация эндоваскулярной эмболизационной терапии и краниальной декомпрессии
l В дополнение к вышесказанному.
1. если полная эмболизация аневризмы невозможна, следует рассмотреть возможность краниотомического зажима
2. аневризмы с шейкой менее 5 мм и соотношением шейка/тело менее 0,5 лучше поддаются полной эмболизации и имеют лучший прогноз для вмешательства.
3. возможность полной эмболизации связана с размером аневризмы, при этом крупные аневризмы более 25 мм имеют более высокий уровень смертности и инвалидности
4. аневризмы размером менее 3 мм относительно трудно эмболизировать и они склонны к интраоперационному разрыву.
Интервенционное лечение разрывов аневризмы
1. предоперационные исследования: анализ крови, коагуляционные тесты, ЭКГ. Примечание: Кардиомиоптия Такоцубо (синдром апикального баллонирования) часто встречается у пациентов с АСАГ, а на ЭКГ видны ишемические изменения миокарда. Однако кардиомиопатия Такоцубо — это необъяснимое заболевание миокарда с хорошим прогнозом, чаще всего возникающее после стресса. Клиническая картина очень похожа на острый инфаркт миокарда, но при коронарной ангиографии нет значительного коронарного стеноза, а апикальные баллоноподобные изменения видны при левой вентрикулографии или УЗИ. Приложение 6
2. общая анестезия с интубацией трахеи.
3. системная гепаринизация: масса тела (кг) X 2/3 = гепарин (мг), 100 мг или 125 000 ЕД гепарина + вода для инъекций до 10 мл резерва. Добавьте половину дозы через 1 час после первого приема, 1/4 дозы через второй час и поддерживайте 1/4 дозы каждый последующий час.
4. Равномерная, плотная эмболизация аневризматического мешка без остаточной шейки аневризмы.
5. баллонно-ассистированная эмболизация: окклюзия несущей аневризму артерии не более чем на 5 минут за один раз.
6. стент-ассистированная эмболизация: нагрузочная доза (клопидогрель 300 мг), введенная за 40 минут до экстренной операции, измельченная в порошок и введенная перорально через желудочный зонд; обычная доза (аспирин 100 мг, клопидогрель 75 мг), введенная перорально за 3 дня до операции у неэкстренных пациентов; обычная доза продолжается в течение 3 месяцев после операции, а поддерживающая доза (аспирин 100 мг) изменяется в течение 3 месяцев; при необходимости, начиная через 6 часов после операции, низкомолекулярный Гепарин 0,4 подкожно каждые 12 часов в течение 6 доз.
7. испытание BOT.
7.1. неврологические симптомы: 20 минут без неврологических симптомов.
7.2. тест интенсификации: снижение среднего артериального давления на 20-30 мм рт.ст. или поддержание систолического артериального давления на уровне 90-100 мм рт.ст. в течение 20 мин без неврологических симптомов.
7.3. визуализация для определения наличия компенсаторного кровоснабжения из передней коммуникационной артерии, задней коммуникационной артерии, глазной артерии и т.д. VanRooij предлагает, что 98% пациентов могут переносить ишемию с задержкой в 0,5 секунды или менее при визуализации кортикальной вены на стороне окклюзии; Abud предлагает, что пациенты могут переносить ишемию с задержкой менее 2 секунд, пациенты не могут переносить ишемию более 4 секунд, а 2-4 секунды могут переносить ишемию. Стандарт нейрохирургии в больнице Сюаньву использует задержку в 1 секунду или менее в визуализации кортикальных вен на стороне окклюзии в качестве критерия переносимости ишемии.
8. интраоперационное ведение разрыва аневризмы: после нейтрализации гепарина продолжайте быструю и плотную окклюзию аневризмы. КТ-исследование головы должно быть проведено как можно скорее после операции для уточнения объема кровотечения и внутричерепной ситуации, и при необходимости немедленного наружного дренирования путем вентрикулярной пункции или краниотомии, но хирургическое лечение противопоказано пациентам с тяжелым кровотечением в критическом состоянии.
9. интраоперационное лечение тромбоза: во время эмболизации аневризмы особое внимание уделяется системной гепаринизации, особенно при эмболизации аневризмы с использованием двойных катетеров, баллонной, стент-ассистированной и других методик. В случае значительного внутрисосудистого тромбоза за быстрой плотной эмболизацией аневризмы следует артериальный тромболизис тирофибаном или системный внутривенный тромболизис.
10. спазм сосудов: если механическая стимуляция внутренней сонной артерии вызывает спазм при установленном направляющем катетере, спазм снимается медленным внутриартериальным введением антагониста кальция после снятия стимуляции; если ангиограмма указывает на сильный спазм внутричерепных сосудов после САГ, спазм снимается медленным внутриартериальным введением антагониста кальция после эмболизации аневризмы; если сильный спазм внутричерепных сосудов мешает микрокатетеризации или интраоперационной визуализации аневризмы, перед этим используется небольшое количество антагониста кальция. Если сильный внутричерепной спазм мешает микрокатетеризации или интраоперационной визуализации аневризмы, для снятия спазма перед эмболизацией аневризмы используется небольшое количество антагониста кальция. Ангиопластика и селективная дилатация артерий для снятия вазоспазма должны применяться с осторожностью.
Послеоперационная МРТ и МРА: МРТ и TOF-МРА или CE-МРА следует проводить через 2 недели после эмболизации аневризмы для выявления поражения головного мозга вазоспазмом и в качестве контрольной точки для последующих обследований после эмболизации аневризмы. CE-MRA предпочтительнее, если у пациента нет побочных реакций на контраст.
12. долгосрочное наблюдение после вмешательства: исследования показали, что среднее время до рецидива после эмболизации аневризмы составляет 12,3 месяца, поэтому необходимо долгосрочное наблюдение за пациентами после эмболизации. Через 2 недели после операции была выполнена КЭ-МРА, КЭ-МРА была повторена через 6 и 12 месяцев после операции, а контрастирование было повторено через 12 месяцев после операции. Если в течение 12 месяцев не происходит рецидива аневризмы КЭ-МРА и ДСА, в дальнейшем КЭ-МРА повторяется ежегодно для последующего наблюдения.