Заболеваемость ТБ после трансплантации твердых органов колеблется от 0,9% до 11,8%, в основном в зависимости от местной эпидемии ТБ, но значительно выше, чем в общей популяции. В литературе сообщалось о случаях послеоперационного туберкулеза в основном у пациентов с почечной трансплантацией и относительно редко у пациентов с трансплантацией печени, хотя в последнее время количество сообщений увеличилось (1), а в одном из недавних отчетов (2) показана частота активного туберкулеза после трансплантации печени в 1,3% случаев со средним сроком возникновения 8,5 месяцев после операции, как правило, с предоперационными факторами риска развития туберкулеза (положительный кожный тест на туберкулез, аномальная рентгенограмма, клиническая история). Внелегочный ТБ встречается часто (67%), с поражением нескольких органов (27%). 35% случаев требуют прекращения или изменения противотуберкулезной терапии из-за токсичности печени. Краткосрочная смертность составила 31%, при этом заболеваемость активным ТБ у реципиентов печеночного трансплантата увеличилась в 18 раз, а смертность — в 4 раза по сравнению с обычной популяцией. Наблюдалась четкая корреляция между смертностью и временем начала заболевания, отсечение составило 5 месяцев, при этом смертность составила 36% до начала заболевания и 17% после. Основная проблема посттрансплантационного туберкулеза при пересадке печени заключается в сложности выбора лекарственных препаратов. Гепатотоксичность обычных противотуберкулезных препаратов первого ряда и взаимодействие с иммуносупрессивными препаратами ограничивают их применение у пациентов после трансплантации печени. Изониазид обладает значительной гепатотоксичностью, с частотой встречаемости от 10% до 20% в общей популяции, включая фульминантную печеночную недостаточность от 0. 7% до 17. 4% (1) Рифампицин, который увеличивает количество токсичных метаболитов изониазида. Пиразинамид, который может привести к фульминантной печеночной недостаточности. Токсичность комбинации значительно выше, чем токсичность одного препарата. Мейерс и др. сообщили о 83% случаев лекарственного гепатита и 50% случаев острого отторжения у пациентов с туберкулезом после трансплантации, получавших изониазид и рифампицин.А Гуадо и др. (3) сообщили, что 100% пациентов, получавших противотуберкулезные препараты, были ранены. A guado et al. (3) сообщили, что у 100% пациентов с пересадкой печени, получавших противотуберкулезное лечение, наблюдалась лекарственная гепатотоксичность, причем у 60% этих пациентов состояние было более тяжелым, 14% потребовали полного прекращения противотуберкулезного лечения, а частота потери трансплантата составила 30%. Изониазид и рифампицин активируют печеночные микросомальные ферменты и усиливают катаболизм гормонов. Рифампицин, который также может включать изониазид, активирует печеночные ферменты P450 и увеличивает катаболизм циклоспорина, предрасполагая к его отторжению. В клинической практике лекарственный гепатит трудно отличить от острого отторжения и часто приходится прибегать к пункционной биопсии печени. При необходимости применения рифампицина дозу циклоспорина следует увеличить в 3-5 раз, а дозу гормона — в 1 раз, при этом необходимо ежедневно контролировать концентрацию циклоспорина до достижения стабильного уровня. При необходимости вместо циклоспорина А можно использовать такролимус (FK506). Этамбутол и офлоксацин являются противотуберкулезными препаратами второго ряда. Этамбутол является бактериостатическим препаратом. Офлоксацин обладает бактерицидной эффективностью в стандартных дозах. Ни один из этих препаратов не является гепатотоксичным и не взаимодействует с иммуносупрессивными препаратами. Поэтому они играют важную роль в противотуберкулезной терапии после трансплантации печени. Изониазид пара-аминосалицилат представляет собой комбинацию изониазида и пара-аминосалициловой кислоты, которая значительно менее гепатотоксична, чем изониазид, и менее раздражает желудочно-кишечный тракт, чем пара-аминосалициловая кислота, и хорошо переносится пациентами. Диагностика активного туберкулеза после трансплантации печени. Диагностика посттрансплантационного туберкулеза затруднена, время между началом заболевания и постановкой диагноза составляет 7-90 дней. Из-за применения иммуносупрессивных препаратов частота положительных результатов туберкулиновых кожных проб низка, и только 37% случаев активного ТБ являются положительными при проведении ТСТ (> 5 мм) (1) Другие методы диагностики, такие как определение антител к ТБ, антацидное окрашивание соответствующих образцов, тесты QFT-G и культура бацилл ТБ, также менее положительны, и значительная часть случаев для подтверждения диагноза полагается на пункционную биопсию (2) Некоторые случаи эффективно лечатся экспериментальной противотуберкулезной терапией, чтобы дать возможность (2) Некоторые случаи диагностируются с помощью экспериментального противотуберкулезного лечения. Поэтому при наличии предоперационных факторов риска развития туберкулеза (положительный кожный тест на туберкулез, аномальные рентгеновские снимки, клиническая история), а также при возможности развития активного туберкулеза после операции, противотуберкулезное лечение должно быть назначено как можно раньше. Лечение активного ТБ после трансплантации печени основано на схеме химиотерапии, рекомендованной Meyers et al. (1): начать с традиционной тройной или четверной схемы в течение примерно 2 месяцев, а через 2 месяца перейти на этамбутол + офлоксацин, в зависимости от результатов лечения пациента, обычно в течение 9 месяцев. (4) Используемый режим после трансплантации печени. Режим 1: Изониазид пара-аминосалицилат (Ликеф Трибулус) + этамбутол + левофлоксацин; Режим 2: Изониазид + рифампицин + пиразинамид; Режим 3: Стрептомицин + рифампицин; Режим 4: Изониазид + рифапентин + стрептомицин + этамбутол + моксифлоксацин. Общий курс: от 9 до 18 месяцев, с 2 месяцами тройной или четверной дозировки, с последующим продолжением приема этамбутола и левофлоксацина в течение 7-10 месяцев. Профилактика туберкулеза после трансплантации печени. Профилактика туберкулеза после трансплантации печени является спорным вопросом. Использование изониазида в качестве профилактического средства является спорным, и большинство людей считают, что его следует избегать в качестве профилактического средства даже в странах с высокой распространенностью туберкулеза из-за его потенциальной гепатотоксичности. (1) Предоперационные положительные туберкулиновые пробы у пациентов в возрасте менее 35 лет или с рентгенограммами грудной клетки, позволяющими предположить наличие старых очагов туберкулеза. (2) Те, у кого недавно была положительная туберкулиновая проба. (3) Пациенты с неактивным, но нелеченным туберкулезом.