Заболеваемость легочной тромбоэмболией (ЛТЭ) у пожилых людей растет с каждым годом. По некоторым данным, внутрибольничная смертность пожилых пациентов с ПТЭ в возрасте >65 лет в 3-10 раз выше, чем у более молодых пациентов, что представляет серьезный риск для здоровья пожилых людей.
Патогенез
Во-первых, у пожилых людей снижается эластичность стенок кровеносных сосудов, что приводит к образованию и отслоению интимальных бляшек и замедлению кровотока.
Во-вторых, у пожилых людей часто сочетаются различные основные заболевания, такие как диабет, атеросклеротическая болезнь сердца (ишемическая болезнь сердца), злокачественные опухоли и гиперлипидемия, все из которых могут привести к повышению вязкости крови.
В-третьих, сниженный уровень активности пожилых людей и значительно большее время, проведенное в положении сидя или лежа в постели, могут способствовать возникновению венозного тромбоза.
Факторы высокого риска
Подавляющее большинство пациентов с ПТЭ имеют высокие факторы риска, и только у 6% из них причина не установлена. У пожилых людей существует несколько факторов высокого риска развития ПТЭ.
Тромбофлебит и тромбоз глубоких вен (ТГВ) являются основными причинами ПТЭ. 60-85% эмболий исходят из вен нижних конечностей и вен таза.
Сердечно-легочные заболевания чаще всего связаны с фибрилляцией предсердий, сердечной недостаточностью в сочетании с ревматическим пороком сердца и ишемической болезнью сердца. Легочные заболевания сердца (легочная болезнь) также склонны к ПТЭ, а ПТЭ может быть вызвана смещением тромба из придатка правого предсердия (желудочка).
Опухоли легких, поджелудочной железы, желудочно-кишечного тракта и репродуктивной системы могут легко сочетаться с метастатическим опухолевым тромбозом, или опухолями, вызывающими гиперкоагуляцию, приводящую к тромбозу, блокирующему легочные артерии, причем наиболее распространенным является рак легких.
Другие условия включают длительный постельный режим, ожирение, переломы, послеоперационную замену суставов и послеоперационные процедуры (особенно абдоминальная хирургия).
Клинические особенности
ПТЭ у пожилых людей характеризуется широким спектром симптомов и недостаточной специфичностью. Это заболевание часто неправильно диагностируется и недодиагностируется, поскольку оно не вызывает реакции, а его проявления часто атипичны. Общие симптомы у пожилых пациентов с ПТЭ включают одышку после физической активности, боль в груди (чаще всего плевритическую, реже стенокардическую), кровохарканье, кашель, мокроту и обмороки. Одышка является наиболее распространенным симптомом у пожилых пациентов с ПТЭ, а обмороки у пожилых пациентов с ПТЭ встречаются гораздо чаще, чем у молодых людей.
У многих пожилых пациентов с ПТЭ также наблюдаются неспецифические симптомы, включая постоянную лихорадку с низкой температурой, изменения психического статуса, отсутствие респираторных симптомов или схожих проявлений респираторной инфекции. Общие клинические признаки включают лихорадку, учащенное дыхание, увеличение частоты сердечных сокращений (>100 ударов/мин), внезапное появление мерцательной аритмии, хрипы, влажные звуки и плевральные фрикативные звуки в легких. Между 2-я ребрами по левому краю грудины выслушивается гипер-Р2 и систолический шум. Отечность, нежность, скованность, гиперпигментация и поверхностное варикозное расширение вен вследствие наполнения и пульсации яремной вены, а также тромбоз глубоких вен нижних конечностей.
Дополнительные исследования
Лабораторные исследования
Лабораторные исследования включают анализ газов артериальной крови, анализ плазмы на D-димер, сердечный тропонин и мозговой натрийуретический пептид. Уровень сердечного тропонина значительно повышается примерно у 11%-50% пациентов с острой ПТЭ и может использоваться в качестве независимого показателя для стратификации риска и прогностической оценки пациентов с острой ПТЭ. Уровень мозгового натрийуретического пептида ценен для определения функции правого желудочка у пациентов с острой ПТЭ.
Изображение
Рентген грудной клетки менее чувствителен и менее специфичен, но ценен для оценки сердечно-легочного статуса пожилых пациентов и постановки дифференциального диагноза (например, пневмонии).
ЭКГ — это «обоюдоострый меч», особенно у пожилых людей с ишемической болезнью сердца и болезнью легочной артерии. Важно внимательно наблюдать за динамическими изменениями ЭКГ и избегать ошибочного или пропущенного диагноза, тесно сочетая их с клинической картиной, чтобы повысить ценность ЭКГ в диагностике ПТЭ.
Эхокардиография позволяет наблюдать за состоянием легочной артерии и сердца у пациентов с ПТЭ с помощью прямых и косвенных признаков. Он также дифференцируется от инфаркта миокарда и инфекционного эндокардита.
ТГВ нижних конечностей встречается у 50%-80% пациентов с ПТЭ, причем распространенность ТГВ значительно выше у пожилых людей, чем у не пожилых, и тесно связана с ПТЭ. Поэтому представляет интерес проведение УЗИ при ТГВ нижних конечностей у пожилых людей с подозрением на ПТЭ.
Сканирование перфузии и вентиляции легких Сканирование перфузии/вентиляции легких имеет ограничения в диагностике ПТЭ у пожилых. Сканирование легочной перфузии/вентиляции следует рассматривать только в том случае, если у пациента есть аллергия на йод или нарушена функция почек.
Спиральная КТ легочной артериографии (CTPA) имеет важное значение в диагностике ПТЭ у пожилых людей. Из-за потенциального повреждения почек контрастным веществом йодом, CTPA не рекомендуется проводить пожилым пациентам с плохой функцией почек, особенно с клиренсом креатинина <30 мл/мин, и может быть заменена сканированием легочной перфузии/вентиляции. Магнитно-резонансная томография (МРТ) легочных артерий похожа на ангиографию и может показать тромб в ветвях легочных артерий 4-го уровня. Однако, время сканирования длительное, пожилые пациенты с ПТЭ не полностью готовы к сотрудничеству, и это дорогостоящий метод. Нет существенной разницы в диагностической значимости по сравнению с КТПА, поэтому в настоящее время он мало используется. Легочная артериография является золотым стандартом диагностики ПТЭ и имеет высокую чувствительность и специфичность для диагностики ПТЭ. Его следует рассматривать только при высоком клиническом подозрении на ПТЭ и отрицательных результатах венозного УЗИ и КТПА, а также при необходимости интервенционной дебридментации или хирургического извлечения. Стратегия лечения ПТЭ у пожилых людей Принципы лечения заключаются в преодолении критической фазы, уменьшении или ликвидации тромба, облегчении сердечно-легочных нарушений, вызванных эмболией, и предотвращении рецидива ПТЭ. Антикоагуляция Хотя он не способствует прямому лизису тромба и уменьшению тромбоза глубоких вен, он может предотвратить дальнейшее развитие тромба и снизить частоту фатальных ПТЭ на 60-70%, а также значительно уменьшить повторные тромбоэмболические события. Целью начальной антикоагуляционной терапии является снижение смертности и рецидивирующих эмболических событий. Используется внутривенный простой гепарин, подкожный низкомолекулярный гепарин или фондапаринукс натрия. Фондапаринукс натрия выводится в основном почками, поэтому его следует с осторожностью применять у пожилых пациентов с почечной недостаточностью. Целью длительной антикоагуляции является предотвращение фатальных и несмертельных венозных тромбоэмболических событий и предотвращение рецидива тромбоза. Основным препаратом, используемым в настоящее время для долгосрочной антикоагуляции, является варфарин. Обычный курс антикоагуляционной терапии составляет не менее 3-6 месяцев для поддержания международного нормализованного отношения (МНО) на уровне от 2 до 3. Во время антикоагуляции необходим тщательный контроль для выявления ранних признаков кровотечения и их своевременного лечения; контроль параметров коагуляции для снижения осложнений кровотечения. Тромболитическая терапия Пациентов с ПТЭ высокого риска следует лечить немедленной начальной антикоагуляцией гепарином с последующим тромболизисом. Современные тромболитические средства включают стрептокиназу, урокиназу и рекомбинантную киназу фибриногена тканевого типа (rt-PA). Сообщалось, что эффективность тромболитической терапии у пожилых пациентов с ПТЭ (>70 лет) и не пожилых пациентов с ПТЭ (<70 лет) одинакова, без увеличения риска осложнений, связанных с кровотечением из основных органов. Поэтому для пожилых пациентов с ПТЭ следует разрабатывать индивидуальный план лечения, сопоставляя преимущества тромболитической терапии с возможным риском кровотечения при комплексной клинической оценке. Интервенционная терапия У пожилых пациентов с ПТЭ или тромбоэмболией глубоких вен, которые не могут получать антикоагуляцию из-за противопоказаний, через катетер может быть установлен фильтр нижней полой вены с целью перехвата крупных тромбов до их попадания в легочную циркуляцию, что предотвращает рецидив. Интервенционная терапия является инвазивной и должна быть взвешена с точки зрения преимуществ и недостатков у пожилых пациентов. Субкатетерная фрагментация в сравнении с локальным тромболизисом должна быть выбрана тщательно. Хирургическое лечение Учитывая достижения в области медикаментозного лечения и высокую смертность при хирургическом лечении, которое плохо переносится пожилыми пациентами, в настоящее время эмболизация легочной артерии рассматривается у пожилых пациентов с ПТЭ только в следующих случаях: краткосрочная угрожающая жизни эмболия главной легочной артерии или левой и правой легочных артерий; неудача тромболитической терапии; противопоказания к тромболитической терапии. Профилактика ПТЭ у пожилых людей Избегайте лекарств, раздражающих венозную стенку, как можно скорее удаляйте глубокие венозные катетеры и активно лечите варикозное расширение вен. Поощряйте активное движение нижних конечностей и кашлевые движения в постели для тех, кто прикован к постели в течение длительного времени, носите длинные эластичные чулки или используйте периодически надуваемые компрессионные насосы для нижних конечностей, а также поощряйте раннее вставание с постели. Активное лечение гиперкоагуляционных состояний и тромбоза глубоких вен нижних конечностей; пациенты с периферическим тромбозом глубоких вен, в частности, должны иметь плавные движения кишечника; коррекция предрасполагающих состояний, таких как фибрилляция предсердий. Следует отметить, что механическая профилактика ТГВ нижних конечностей, такая как фильтры нижней полой вены, должна применяться с осторожностью, и при необходимости рекомендуется использовать временные фильтры при правильном использовании и оптимальном соблюдении требований, в основном у пациентов с высоким риском кровотечения, риском фатального рецидива ПТЭ или в качестве дополнения к антикоагуляции.