Некоторые ученые определяют его как отказ от посещения школы и/или неспособность продержаться в школе полный день с ведома родителей и школьной администрации, а также пребывание дома во время непосещения. СР определяется как: непосещение школы вообще; уход из школы в середине учебного дня; поведенческие проявления избегания школы, такие как: постоянная тревога, утренние истерики при пробуждении, умоляющие родителей не отпускать его/ее в школу, соматические симптомы (головные боли, боли в животе, затрудненное дыхание и т.д.). Существует семь уровней тяжести: (1) угрозы или мольбы не ходить в школу; (2) повторяющееся избегание школы по утрам; (3) повторяющиеся утренние «обманы» и необходимость сопровождения в школу; (4) эпизодическое непосещение или отсутствие в школе; (5) повторяющееся попеременное непосещение, отсутствие в школе или школе; (6) полное непосещение в течение определенного периода времени в течение семестра; (7) полное длительное непосещение. (7) Полное и длительное отсутствие в школе. По мере увеличения периода непосещения из-за СР, в конечном итоге это может привести к отчислению из школы. СР характеризуется тем, что родители сознательно остаются дома в учебное время и не посещают школу, испытывают сильное давление в отношении посещения школы и неэффективные родительские усилия по принуждению к посещению, но при этом поведение понятно и не является антисоциальным. Прогул, с другой стороны, — это непосещение школы при сокрытии факта непосещения от родителей. Прогулы явно обманчивы, родители не полностью осознают проблему, и часто сопровождаются антисоциальным поведением, таким как ложь, воровство и вандализм. Прогул также не является психическим заболеванием по классификации DSM-IV, но он связан с диагнозом «расстройство поведения». Некоторые ученые предлагают классифицировать СР на три подтипа на основе диагностических критериев DSM-IV: социальная фобия, специфическая фобия (школьная) и тревожное расстройство разлуки. Тревожное расстройство разлуки — это состояние чрезмерной тревоги, несовместимое со стадией развития ребенка, когда человек разлучен или собирается разлучиться с объектом привязанности (родителем или основным опекуном). Социальная фобия характеризуется чрезмерным страхом и избеганием социальных ситуаций, которые могут вызвать смущение, например, избегание школы из-за чрезмерного страха плохо показать себя в школе (например, быть освистанным сверстниками или раскритикованным учителями). Если объект чрезмерного страха связан с определенной школьной обстановкой (например, туалетами, игровыми площадками или классными комнатами), то это считается специфической фобией, которую некоторые ученые также называют школьной фобией. Помимо этих трех подтипов, существует также подгруппа пациентов с СР, которые имеют симптомы большой депрессии и соответствуют диагностическим критериям большого депрессивного расстройства (БДР) или дисфории (ДД), что считается еще одним подтипом СР. Важно отметить, что клинические данные часто не позволяют использовать один подтип для определения СР, а иногда два или более подтипов могут сосуществовать у одного и того же пациента, например, некоторые пациенты с СР могут иметь сопутствующие расстройства как депрессивного, так и тревожного характера. Эпидемиология и влияние СР — это психологическое расстройство, которое серьезно мешает обучению и развитию детей и подростков школьного возраста. Распространенность СР практически одинакова у мальчиков и девочек, с пиком заболеваемости в возрасте 6-7 и 10-12 лет, и не зависит от экономического и социального статуса. Краткосрочные последствия СР: нарушение настроения и учебы в школе, нарушение семейных отношений или отношений со сверстниками или друзьями. Почти все дети и подростки с СР имеют одно или несколько психиатрических или психологических расстройств, соответствующих диагностическим критериям DSM-IV или МКБ-10, которые непосредственно влияют на личность и семью, приводя к снижению успеваемости, социальной дисфункции и нарушению отношений в семье. Долгосрочные последствия СР: он приводит к проблемам с образованием и трудоустройством в юности и в зрелом возрасте, а также является фактором высокого риска развития психических заболеваний в более позднем возрасте. Некоторые ученые считают, что СР является предшественником сильной тревоги у детей и подростков, а тревога в детстве является симптомом-предвестником депрессии, суицида, агорафобии и панических атак у взрослых. Эффективное лечение СР может помочь улучшить физическое и психическое здоровье пациентов в будущем, а семилетнее последующее исследование показало, что эффективное лечение снижает частоту последующих психиатрических и психологических расстройств, таких как злоупотребление психоактивными веществами и депрессия. Исследования также показали, что примерно 31%-69% СР имеют сопутствующее аффективное расстройство (наличие двух или более психиатрических или психологических расстройств одновременно называется коморбидностью или коморбидным расстройством), при этом пациенты с сопутствующими депрессией и тревожными расстройствами имеют худшие результаты лечения, чем пациенты с сопутствующими тревожными расстройствами, и даже более склонны к продолжению развития психиатрических или психологических расстройств во взрослом возрасте. Способы, которыми СР, как и другие психиатрические и психологические расстройства, приводит к нарушению общего функционирования пациента (личностного, социального, семейного и т.д.) Нарушение СР часто не единично, а многогранно, и анализ способов, которыми оно нарушается, может обеспечить основу для диагностики и лечения. Некоторые ученые описали четыре способа, которыми СР нарушает функционирование: 1. Избегание конкретных ситуаций, вызывающих страх и беспокойство, таких как встреча с учителями, пожар, игровые площадки, школы и т.д. У таких пациентов диагностируются специфические фобии. 2. избегание определенных социальных ситуаций в школе, таких как контакт с одноклассниками, демонстрирующими импульсивное поведение, объяснение одноклассникам или учителям причин непосещения школы и сдачи экзаменов. Таким пациентам ставится диагноз «социальная фобия». 3. Поведение, при котором предпринимаются попытки найти решение проблемы. Например, плач, «игра» или нежелание двигаться, преувеличенные головные боли или боли в животе, просьбы остаться с родителями и нежелание идти в школу. У таких пациентов диагностируется тревожное расстройство, связанное с разлукой. 4. поиск положительных стимулов — эти пациенты считают, что они не ходят в школу, потому что вне школы есть вещи, которые делают их счастливее, например, просмотр телевизора, видеодисков, азартные игры, игровая зависимость, интернет-зависимость и шопинг. На данном этапе это легко спутать с прогулом, поэтому важно определить его. Опросы показали, что около 27% людей с СР признают, что наличие лучших возможностей заниматься интересными делами вне школы является причиной СР номер один, а эмоциональные причины занимают второе место — всего 13%. Успехи в лечении: Эффективное лечение СР в детском возрасте дает возможность предотвратить возникновение серьезных психиатрических и психологических расстройств и справиться с ними. Современные международные подходы к лечению СР у детей включают как психотерапию, так и психотерапию + медикаменты. Психотерапия: Некоторые широко используемые методы лечения, требующие больших затрат времени, такие как психодраматерапия, психодинамическая терапия и системная семейная терапия, находятся в стадии исследования, и их эффективность в настоящее время неизвестна. Когнитивно-поведенческая терапия (КПП) — это новый психотерапевтический подход, представленный Беком и др. в конце 1970-х — начале 1980-х годов, и ставший основным инструментом психологического вмешательства при многих психических и психологических расстройствах, таких как тревога и депрессия, благодаря своей научной разработке и гибкому подходу к лечению, эффективность которого была доказана обширной клинической практикой в последнее десятилетие. Некоторые эксперты, изучающие школьный отказ, рекомендуют различные стратегии лечения в CBT для СР, в зависимости от их различных способов функционального нарушения и различных типов. Если СР связан со школьной обстановкой, которая вызывает у пациента страх и беспокойство, использование релаксационного тренинга, экспозиции по классам или имагинальной десенсибилизации вместе с пациентом может помочь с возвращением в школу. Если человек с СР избегает социальных ситуаций в школе, можно использовать поведенческую репетицию и когнитивную реструктуризацию с целью улучшения социальных навыков, снижения социальной тревожности и/или изменения искаженного восприятия, чтобы помочь человеку посещать школу. Когда человек с СР вызывает беспокойство и тревогу у окружающих (например, у родителей), использование семейной БОС может помочь пациенту и родителям установить терапевтические цели, управлять поведением пациента с помощью родителей и побудить пациента посещать школу. Семейная CBT также может быть использована для тех пациентов с СР, которые ищут позитивную стимуляцию вне школы, с репетиторством для ограничения неадекватного поведения и тренингом ассертивности, чтобы пациент мог научиться справляться с конфликтами и стрессом в школе и вернуться в школу. Ряд рандомизированных контролируемых исследований показал эффективность CBT в лечении детей с СР. Одно исследование (n=34) показало эффективность CBT с использованием различных оценок, таких как возвращение в школу и самооценка тревоги и депрессии, которая оказалась значительно эффективнее, чем в контрольной группе. В другом исследовании (n=61) все три подхода к лечению СР, только СБТ, СБТ на дому и сочетание этих двух подходов, были признаны эффективными, при этом около 60% пациентов с СР вернулись в школу после 20 недель лечения, без существенных различий в эффективности между группами лечения. Комбинированная терапия: Пока не выявлено лекарств, которые можно использовать специально для лечения СР, но исследования показали, что сочетание ТОС и лекарств может улучшить возвращение в школу и уменьшить количество рецидивов у пациентов с СР. В 2000 году Бернштейн обнаружил, что трициклический антидепрессант прометазин повышает эффективность КОБ при СР. Это позволило авторам предположить, что комбинированные препараты могут повысить эффективность ТОС при СР, особенно у пациентов с сопутствующей депрессией и СР в позднем подростковом возрасте. Причина первого может быть связана с тем, что лекарства могут лечить сопутствующие заболевания у людей с СР. Что касается последнего различия, авторы предполагают, что оно может быть связано с эндокринно-индуцированными психологическими изменениями в подростковом возрасте. Хотя исследование Бернштейна показало, что прометазин повышает эффективность CBT при СР, однако трициклические антидепрессанты имеют потенциально токсичные побочные эффекты, которые ограничивают их клиническое применение. Флуоксетин, ингибитор рецепторов поглощения 5-гидрокситриптамина (SSRI), в настоящее время является единственным антидепрессантом/препаратом против тревоги, официально одобренным FDA США для применения у детей и подростков для эффективного лечения тревоги и депрессии, а также сопутствующих расстройств. Исследования показали эффективность флуоксетина в лечении различных тревожных расстройств, связанных с СР, у детей и подростков в возрасте 6-17 лет. Международное многоцентровое исследование «Группа лечения детской и подростковой депрессии» показало, что флуоксетин + ТОС более эффективны, чем только флуоксетин или только ТОС при лечении депрессии у детей и подростков. В общей сложности 439 амбулаторных пациентов в возрасте 12-17 лет с депрессией были рандомизированы на флуоксетин (10 мг-40 мг/день) отдельно, флуоксетин (10 мг-40 мг/день) + CBT, CBT отдельно и плацебо, и оказалось, что флуоксетин + CBT значительно лучше, чем флуоксетин отдельно и CBT отдельно, а флуоксетин отдельно лучше, чем CBT отдельно. Только CBT и все группы лечения имели лучшие результаты, чем группа лечения плацебо. Показатели эффективности, оцененные по баллам Комплексного опросника клинического впечатления (CGI), составили 71% для флуоксетина + CBT, 61% для одного флуоксетина, 43% для одного CBT и 35% для плацебо. Данное исследование предполагает, что флуоксетин способен повысить эффективность ТОС в лечении депрессии, связанной с СР. Таким образом, теоретически можно предположить, что комбинация флуоксетина и ТОС эффективна в лечении СР, однако необходимо дальнейшее подтверждение в будущих клинических исследованиях. Резюме: СР — это распространенное психологическое расстройство, которое вызывает трудности в школе и поведение избегания школы из-за расстройств настроения, особенно тревоги и депрессии. Оно серьезно мешает обучению и росту детей и подростков школьного возраста и по-разному влияет на личное, социальное и семейное функционирование пациента, а также является фактором высокого риска для последующего развития психических заболеваний. Эффективное лечение СР у детей и подростков школьного возраста дает возможность предотвратить возникновение серьезных психиатрических и психологических расстройств и справиться с ними. Существуют доказательства того, что CBT эффективна в лечении СР [10], а CBT + флуоксетин могут повысить эффективность CBT в лечении СР, но необходимо дальнейшее клиническое подтверждение на большой выборке.