Диабет является важным независимым фактором риска развития ишемической атеросклеротической болезни сердца (далее — ишемическая болезнь сердца). Мета-анализы показали, что повышение гликированного гемоглобина (HbA1c) на 1% связано с увеличением относительного риска сердечно-сосудистых событий в 1,18 раза (95% доверительный интервал [95% ДИ] 1,10-1,26). Когортное исследование диабета 2 типа с 7-летним наблюдением выявило 30,2% заболеваемости ишемической болезнью сердца у пациентов с диабетом, что существенно не отличалось от частоты рецидивирующей ишемической болезни сердца у пациентов без диабета с ишемической болезнью сердца (18,8%). В результате Национальная образовательная программа по холестерину (National Cholesterol Education Program 3rd Adult Committee Guidelines) рассматривает диабет как равнозначный риск развития ишемической болезни сердца. Хотя установлена четкая взаимосвязь между хронической гипергликемией и развитием сердечно-сосудистых заболеваний, значение гипергликемии (при наличии или отсутствии основного диабета) в острой фазе у пациентов с острыми коронарными синдромами и стратегии лечения еще не до конца понятны. I. Значение гипергликемии в острой фазе СКВ Гипергликемия в острой фазе СКВ — явление нередкое, частота встречаемости варьирует от 25% до >50%, о чем сообщается в литературе, и этот разброс связан с различными критериями гипергликемии, используемыми в отдельных исследованиях. Связь между уровнем глюкозы в крови и прогнозом Уровень глюкозы в крови при поступлении в настоящее время связан с прогнозом у пациентов с СКВ в нескольких исследованиях, при этом Foo и др. обнаружили линейную корреляцию между частотой развития левосторонней сердечной недостаточности и кардиогенной смерти и уровнем глюкозы в крови при поступлении у пациентов с СКВ. Другое крупное ретроспективное исследование 141 680 пожилых пациентов с инфарктом миокарда показало значительную связь между уровнем глюкозы в крови при поступлении и смертностью, с увеличением 30-дневной смертности на 13%-77% и 1-летней смертности на 7%-46% при повышении уровня глюкозы в крови; даже после коррекции на сбивающие факторы, такие как коморбидность и тяжесть заболевания, показатели краткосрочной и долгосрочной смертности оставались значительно выше. Проспективное исследование с измерением уровня глюкозы натощак в течение 24 часов после поступления в больницу по поводу острого инфаркта миокарда показало, что у пациентов с повышенным уровнем глюкозы натощак 30-дневная смертность была в 1,7 раза выше, чем у пациентов с нормальным уровнем глюкозы (8,0-10,0 ммоль/л) (95% ДИ 1,2-2,4). Недавний мета-анализ пришел к аналогичным выводам. Это говорит о том, что повышенное содержание глюкозы в крови при поступлении напрямую связано с прогнозом пациентов с СКВ, независимо от наличия или отсутствия основного диабета. Примечательно, что пациенты с СКВ без сопутствующего диабета, у которых наблюдается гипергликемия, имеют худший прогноз, чем пациенты с сопутствующим диабетом, механизм которого пока не ясен. II. Диагностика гипергликемии и диабета в острой фазе СКВ Из приведенных выше данных следует, что у некоторых пациентов с СКВ без сопутствующего диабета в острой фазе развивается повышенная глюкоза крови, поэтому можно ли использовать эту повышенную глюкозу крови для диагностики диабета? Есть ли компонент стресса? Недавнее исследование ответило на этот вопрос, включив 140 пациентов с СКВ, у всех из которых при поступлении был проведен анализ крови на глюкозу и глюкозу натощак, а также пероральный тест на толерантность к глюкозе (ПТТГ) через 5-7 дней после госпитализации. ROC-кривая позволила определить точку отсечения глюкозы крови натощак ≥5,6 ммоль/л и глюкозы крови ≥7,8 ммоль/л при поступлении, с чувствительностью и специфичностью 89,5% и 43,6%, соответственно, для диагностики сахарного диабета. В другом недавнем исследовании 88 пациентов с СКВ прошли ОГТТ на 2-й день после вмешательства, и 34% соответствовали критериям диабета и 41% — критериям нарушенной толерантности к глюкозе; в то время как только 18% из 88 пациентов, повторивших ОГТТ через 1 месяц, соответствовали критериям диабета и 26% — критериям нарушенной толерантности к глюкозе. Поэтому в острой фазе СКВ глюкоза крови при поступлении и глюкоза крови натощак не являются специфичными для диагностики диабета, но если в острой фазе присутствует аномальная глюкоза крови, следует рассмотреть возможность проведения ОГТТ, однако ОГТТ плохо воспроизводима у этих пациентов, и нет окончательного заключения о том, когда наиболее подходящее время для проведения ОГТТ. Лечение гипергликемии в острой фазе СКВ Повышение уровня глюкозы в крови в острой фазе связано с прогнозом СКВ, поэтому может ли контроль гипергликемии в острой фазе улучшить прогноз пациентов с СКВ? Предыдущие исследования показали, что использование стратегии интенсивного снижения уровня глюкозы привело к значительному снижению смертности среди тяжелобольных пациентов в отделении интенсивной терапии, а также к снижению частоты осложнений, связанных с отделением интенсивной терапии, таких как почечная недостаточность и сепсис. Однако последующее крупное многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование опровергло этот вывод — интенсивная глюкозопонижающая терапия у пациентов отделения интенсивной терапии повышает смертность. Что означает интенсивная глюкозопонижающая терапия для пациентов с СКВ? В исследовании DIGAMI-1 оценивалось влияние интенсивного режима снижения уровня глюкозы (непрерывная инфузия глюкозы + инсулин в течение не менее 24 часов с последующими ежедневными подкожными инъекциями инсулина в течение не менее 3 месяцев) по сравнению со стандартным режимом (с инсулином или без него в зависимости от пациента) на прогноз пациентов с острым инфарктом миокарда при наличии основного диабета. При наблюдении в течение 3,4 лет уровень снижения HbA1c был значительно ниже в группе интенсивного лечения, чем в группе стандартного лечения, как и уровень смертности пациентов в группе интенсивного лечения. digami-2 основывается на результатах этого исследования и сравнивает эффекты трех различных стратегий снижения уровня глюкозы (группа 1 с непрерывной инфузией глюкозы + инсулина в течение 24 часов + длительная глюкозо-снижающая терапия на основе инсулина; группа В группе 2 применялась непрерывная инфузия глюкозы + инсулина в течение 24 часов + стандартная глюкозопонижающая терапия; а в группе 3 применялся обычный стандартный подход к лечению напрямую). В течение 2,1 года наблюдения не было выявлено существенных различий в повторном инфаркте миокарда, инсульте или смертности между тремя группами. Однако стоит отметить, что в конце периода наблюдения между тремя группами не было значительных различий в уровнях глюкозы крови натощак и HbA1c, а уровень глюкозы натощак 8,0 ммоль/л в группе 1 не соответствовал целевому показателю, предусмотренному планом исследования (5-7 ммоль/л), поэтому исследование не достигло ожидаемых результатов. В исследовании DIGAMI в основном изучались пациенты с диабетической формой СКВ, но, как мы уже упоминали ранее, у недиабетических пациентов с острой гипергликемией прогноз хуже, поэтому в последующее исследование HI-5 были включены как диабетические, так и недиабетические пациенты с гипергликемической формой СКВ, но размер выборки был гораздо меньше по сравнению с двумя вышеуказанными исследованиями; как и в исследовании DIGAMI-1, в исследовании HI-5 оценивался эффект интенсивной гипогликемической терапии и интенсивной гипогликемии. Подобно DIGAMI-1, исследование HI-5 оценивало влияние интенсивной глюкозопонижающей терапии и стандартного лечения на прогноз АКШ и не выявило существенной разницы в краткосрочной и долгосрочной смертности между двумя группами, хотя частота развития 3-месячной внутренней недостаточности и повторного инфаркта миокарда была ниже в группе интенсивной терапии, чем в контрольной группе. Стоит также отметить, что исследование HI-5 также не выявило существенной разницы в уровне глюкозы в крови между двумя группами в течение периода наблюдения, и они обнаружили, что у пациентов с контролем уровня глюкозы в крови 8,0 ммоль/л или менее в течение 24 часов было 9% снижение 6-месячной смертности по сравнению с теми, у кого уровень глюкозы в крови был >8,0 ммоль/л, независимо от используемой схемы. Это показывает, что именно уровень глюкозы в крови после лечения связан с прогнозом пациентов с СКВ, а не существенно с используемым методом. Поэтому, по-видимому, не очень важно, используется ли интенсивная гипогликемическая терапия у больных СКВ с острой гипергликемией, а скорее необходимо контролировать уровень глюкозы в крови в разумных пределах.