КПК — второй по распространенности врожденный порок сердца и второй по распространенности врожденный порок сердца. У недоношенных детей распространенность КПК высока. 45% недоношенных детей с весом менее 1750 г имеют КПК. Более 70% КПК можно вылечить консервативными медикаментозными методами, но хирургическое вмешательство часто требуется при тех КПК, которые более грубые и серьезно влияют на сердечно-легочную функцию. Хирургическая анестезия при КПК у недоношенных детей имеет много особенностей по сравнению с детьми других возрастов из-за неполного развития различных органов, и в Китае имеется мало сообщений в этой области. Ниже приводится обобщенный опыт хирургического лечения PDA у недоношенных детей в нашем отделении интенсивной терапии в течение более 1 года. Клинические материалы и методы 1. Клинические материалы С октября 2009 года по май 2011 года среди 35 детей с PDA, не получивших консервативного лечения, было 22 мальчика и 13 девочек с гестационным возрастом от 27 недель до 34 недель и весом при рождении от 0,72 до 2,25 кг (средний вес 1,48 кг). Среди них было 17 случаев с низким весом при рождении, 15 случаев с очень низким весом при рождении и 3 случая с ультранизким весом при рождении. 33 из 35 детей не поддавались лечению ибупрофеном при КПК, а в 2 случаях из-за сильной склонности к кровотечениям была проведена операция без ибупрофена. Из 35 детей у 29 (83%) была неонатальная пневмония, у 26 (74%) — неонатальный респираторный дистресс-синдром, у 26 (74%) — неонатальная анемия, у 18 (51%) — гипопротеинемия, у 16 (46%) — тяжелые электролитные нарушения, У 11 (31%) было легочное кровотечение, у 8 (23%) — внутричерепное кровоизлияние, у 6 (17%) — сердечная недостаточность и у 4 (17%) — некротизирующий колит тонкой кишки наблюдался в 4 случаях (11%). Среди 35 случаев, в 32 случаях перед операцией проводилась респираторная терапия с использованием аппарата искусственной вентиляции легких, а наибольшая продолжительность предоперационной вентиляторной терапии составила 29 дней, среди которых в 5 случаях была проведена экстренная операция из-за внезапного ухудшения предоперационного состояния. (1) Предоперационная диагностика После поступления всем 35 детям была проведена эхокардиограмма для уточнения диагноза КПК. 33 из них лечились консервативно внутренними препаратами (ибупрофен) в течение 1~2 курсов, затем эхокардиограмма была повторена, чтобы уточнить, что артериальный проток все еще не закрыт и сердечно-легочная функция явно нарушена, поэтому они не могли быть отключены от аппарата искусственной вентиляции легких или кислорода и были направлены на операцию. В остальных двух случаях, из-за противопоказаний к предоперационному медикаментозному лечению (ибупрофен), медикаментозное лечение не проводилось, и операция была проведена напрямую. (2) Метод хирургической анестезии Все дети были прооперированы в палате мониторинга ламинарного потока в отделении NICU миллионного класса. Предоперационная подготовка: (1) контроль инфекции с помощью антимикробных препаратов; (2) контроль легочного кровотечения и внутричерепного кровоизлияния с помощью препаратов, таких как Vk1, в течение трех дней до операции; (3) непрерывная механическая вентиляция и подготовка двух венозных доступов до операции, а также непрерывный мониторинг артериального давления с помощью артериальной пункции, обычно задней большеберцовой артерии, дорсальной педиальной артерии или бедренной артерии; (4) перед операцией перевести ребенка на радиационный стол с постоянной температурой, установить температуру 32-34 градуса Цельсия и постоянно контролировать ЭКГ, инвазивное артериальное давление и кислород ④ Перед операцией ребенка помещают на радиационный стол с постоянной температурой, установленной на 32-34 градуса Цельсия, и постоянно контролируют ЭКГ. Анестезия: ① Использовалась внутривенная анестезия, включая мидазолам 0,1 мг/кг, фентанил 5-20 мкг/кг и векуроний 0,1-0. 2 мг/кг; ②Интраоперационное систолическое артериальное давление поддерживалось на уровне >40 мм рт. ст., а если артериальное давление было низким, допамин накачивался до 20 мкг/кг/мин; ③Интраоперационное транскутанное насыщение кислородом поддерживалось на уровне >85%, и если насыщение ниже этого значения во время хирургической операции, необходимо приостановить операцию, дыхание с ручным управлением и вентиляция чистым кислородом для полного раздувания левого легкого и продолжить операцию после улучшения насыщения крови кислородом. Хирургический подход: После общей анестезии ребенка укладывают в правостороннее положение и делают разрез в 4-м межреберном промежутке на задней стороне левой грудной клетки. Левое легкое втягивается для обнажения нисходящей аорты, и задняя медиастинальная плевра на поверхности нисходящей аорты разрезается продольно электроножом вдоль ее длинной оси, около позвоночника, верхний конец достигает начала левой подключичной артерии, а нижний превышает артериальный катетер примерно на 1 см. Нисходящий аортальный конец артериального катетера полностью освобождался, и один конец проволоки 10 калибра протягивался из верхнего окна катетера внутрь и наружу вокруг задней стенки нисходящей аорты с помощью прямоугольных щипцов, а затем этот конец возвращался из нижнего окна катетера вокруг задней стенки нисходящей аорты для завершения петли катетера. Методы закрытия артериального катетера: двойное лигирование артериального катетера 10 калибром; одинарное лигирование артериального катетера 10 калибром + зажатие титановым зажимом; простое зажатие артериального катетера титановым зажимом. Перевязка и/или зажим с последующим исследованием области катетера на предмет исчезновения тремора. Закрытие задней медиастинальной плевры не проводилось. Грудная клетка была закрыта после установки дренажной трубки по среднеаксиллярной линии в 7-м межреберном промежутке, и пациент был возвращен в бокс постоянного тепла для наблюдения за ним после операции. Интраоперационных смертей, интраоперационных кровотечений не было, среднее артериальное давление повысилось в разной степени у всех 35 детей после перевязки КПК, с максимальным повышением на 30 мм рт. ст. и минимальным повышением на 6 мм рт. ст. (в среднем 13,2 мм рт. ст.). Пульсовое давление снизилось, и после операции дети находились на вентиляции легких с помощью аппарата искусственной вентиляции легких в течение минимум 3 дней и максимум 2 недель (в среднем 1 неделя). Тридцать три ребенка хорошо восстановились после операции и были выписаны, а двое детей умерли из-за многофункциональной органной недостаточности после операции. Обсуждение Артериальный проток является нормальным каналом между нисходящей аортой и легочной артерией во время жизни плода. У нормальных новорожденных через 10-15 часов после рождения просвет функционально исчезает из-за сокращения мышечного слоя стенки артериального протока, достигая функционального закрытия, и в течение 3 месяцев стенка постепенно закрывается до анатомического закрытия. Если механизм закрытия аномален, что приводит к задержке закрытия протока, то ductus arteriosus не закрывается. Эхокардиография позволяет установить точный диагноз. У недоношенных новорожденных часто наблюдается персистирующий открытый ductus arteriosus из-за незрелых постнатальных кислородно-индуцированных механизмов сокращения ductus arteriosus и повышенной чувствительности ductus arteriosus в ответ на вазоактивные вещества. Согласно статистике, на 2500-5000 живорожденных приходится 1 случай КПК. Частота встречаемости ПДА значительно выше у недоношенных детей и может достигать 80% у детей с весом менее 1000 грамм. В 1939 году Гросс и др. впервые успешно перевязали артериальный катетер, что стало важной вехой в хирургическом лечении КПК, и КПК стала первым недоношенным заболеванием, которое можно было вылечить хирургическим путем. В 1967 году Порстман успешно использовал сердечный катетер для проведения через артерию, чтобы заполнить незакрытую артерию полиэтиленовыми губчатыми пробками. В 1967 году Порстман успешно использовал полиэтиленовую губчатую пробку для заполнения незакрытой артерии через артерию, став пионером интервенционной терапии и обогатив лечение КПК. Интервенционная терапия проста и безопасна, без рисков, связанных с операцией на открытом сердце, и пациенты быстро восстанавливаются, постепенно заменяя операции на открытом сердце. Хейманн и др. впервые сообщили о фармакологическом лечении патентного дуктус-артериозуса. Основные препараты включают противовоспалительные болеутоляющие средства и ибупрофен (ингибиторы простагландинов), которые способствуют закрытию протока путем ингибирования синтеза простагландинов. По сравнению с противовоспалительными болеутоляющими средствами ибупрофен обладает такой же эффективностью и меньшим количеством побочных эффектов. Ибупрофен является препаратом выбора для лечения КПК у недоношенных детей. КПК у недоношенных новорожденных обычно лечат консервативно с помощью лекарственных препаратов, что может привести к значительному снижению частоты хирургического вмешательства при КПК со значительной гемодинамической значимостью. Хирургия является основным методом лечения тех недоношенных новорожденных, у которых медикаментозное лечение неэффективно и которые остаются зависимыми от аппарата искусственной вентиляции легких, несмотря на соответствующую терапию против сердечной недостаточности. В нашей группе 33 из 35 детей получали ибупрофен в течение 1-2 курсов, но артериальный катетер так и не удалось закрыть, и дети все еще были зависимы от аппарата искусственной вентиляции легких или не могли быть отлучены от кислорода. После операции сердечно-легочная функция значительно улучшилась. Постепенно он был снят с аппарата искусственной вентиляции легких и кислорода и возобновил нормальный рост. Операция заняла около 30 минут, кровотечение составило не более 5 мл, травма была минимальной, инфекция в разрезе отсутствовала. Мы считаем, что своевременная операция — это разумный выбор для недоношенных детей с недоразвитым дуктус-артериозусом, которые не реагируют на медикаменты. На ранней стадии, из-за недостаточной осведомленности и неправильного выбора времени операции, 2 детей были прооперированы только после сочетания множественной органной недостаточности, особенно массивного легочного кровотечения, и хотя артериальный катетер был успешно перевязан, это все равно не спасло жизнь детей. По нашему опыту, КПК диаметром более половины диаметра корня аорты оказывает значительное влияние на сердечно-легочную функцию ребенка. У недоношенных детей наблюдается неполное развитие различных органов и плохая приспособляемость к внешней среде. Процесс перевода из педиатрического отделения в операционную часто требует использования аппаратов искусственной вентиляции легких, согревающих боксов и многих устройств мониторинга, что требует координации и сотрудничества нескольких сторон и большого количества персонала, и эти трудности делают кардиохирургические операции для недоношенных детей невозможными во многих отделениях. Отделение реанимации и интенсивной терапии в нашем отделении — это палата ламинарного потока миллионного класса с полным набором аппаратов искусственной вентиляции легких и оборудования для мониторинга, в ней созданы необходимые условия для асептики, анестезии и мониторинга, что создает чрезвычайно благоприятные условия для успешного проведения операции. Для недоношенных детей мы также внесли соответствующие улучшения в процесс анестезии и операции. Во время операции анестезиолог внимательно следит за пульсом и кровяным давлением ребенка, особенно за транскутанным насыщением кислородом, последнее может использоваться как чувствительный индикатор для контроля сердечно-легочной функции во время операции. У детей или взрослых длительное сдавливание левого легкого во время операции не оказывает существенного влияния на сердечно-легочную функцию, в то время как незначительное длительное сдавливание левого легкого у недоношенных детей часто приводит к снижению насыщения кислородом, что в свою очередь влияет на сокращение миокарда и угрожает жизни ребенка. Во время операции, если насыщение кислородом падает до 85%, мы приостанавливаем операцию и ждем, пока анестезиолог полностью расправит легочную ткань и восстановит насыщение кислородом до нормы, прежде чем возобновить операцию. Артериальные протоки недоношенных детей настолько тонкие, что малейшая неосторожность может привести к их разрыву и опасным для жизни травмам. Во время операции мы используем нисходящий аортальный конец катетера для полного освобождения катетера и дважды пропускаем шелк за нисходящей аортой для достижения цели петлеобразования катетера, избегая прямого освобождения катетера, что является простой операцией и значительно снижает хирургический риск. Для лечения катетера, первоначальное использование простой проволочной перевязки, чтобы закрыть катетер или простой титановый зажим, случай травмы гортанного нерва, послеоперационный анализ причины случайной травмы в основном из-за простого титанового зажима, когда местные ткани недостаточно свободны. Теперь мы используем сначала освобождение артериального катетера, перевязку катетера толстой проволокой, не тянем катетер при перевязке во избежание кровотечения, а затем зажимаем катетер титановым зажимом со стороны нисходящей аорты по линии лигатуры, что может снизить вероятность реканализации и уменьшить вероятность повреждения гортанного нерва и неполного зажима ткани катетера. Наши данные показывают, что своевременная операция по поводу коарктации ПДА у недоношенных детей, у которых консервативное лечение неэффективно, часто может спасти жизнь ребенка, а отделение интенсивной терапии может удовлетворить потребность в операции. Комбинация перевязки нитью и зажима титановыми зажимами обеспечивает низкий хирургический риск и высокий процент успеха операции. Рекомендуется хирургическое вмешательство на КПК у постели больного.