Патофизиология открытого артериального протока (PDA)
У нормального плода проток ductus arteriosus открыт, при этом неоксигенированная венозная кровь поступает в легочную артерию из правого желудочка плода, затем, минуя легкие (которые еще не открыты и находятся в нефункциональном состоянии во время жизни плода), попадает непосредственно в нисходящую аорту, откуда насыщается кислородом через плаценту. Вазоконстрикция, приводящая к функциональному закрытию артериального протока, происходит вскоре после рождения у доношенных новорожденных, тогда как анатомическое закрытие, вызванное пролиферацией интимы и фиброзной ткани, занимает несколько недель. В возрасте от 2 месяцев до 1 года после рождения подавляющее большинство из них закрываются. Те, кто остается незакрытым после 1 года, считаются имеющими незакрытый артериальный проток.
Изолированные PDA классифицируются в зависимости от степени шунта слева направо, т.е. от размера и длины катетера и разницы в сосудистом сопротивлении между легочным и телесным кровообращением.
1. ПДА покоя: Небольшая КПК, которая обнаруживается только при субклиническом обследовании, например, при ультразвуковом исследовании.
2.Малая КПК: с непрерывным шумом и Qp/Qs <1,5/1,0 (легочная артерия/аортальный кровоток); 3, умеренная КПК: с непрерывным шумом, Qp/Qs=1,5~2,2/1,0; 4, большая КПК: Qp/Qs>2,2/1,0;
5, синдром Эйзенменгера: наличие непрерывного шума; тяжелая легочная гипертензия, дифференциальная гипоксемия, дифференциальный цианоз.
II. Естественная история закрытия ductus arteriosus
1.Артериальный проток у недоношенных детей: из-за недоразвития артериальный проток у недоношенных детей задерживается в закрытии.
2.Артериальный проток у доношенных новорожденных: У некоторых доношенных новорожденных наблюдается стойкое незакрытие артериального протока из-за относительной гипоксемии. Причинами такой гипоксемии являются: большая высота над уровнем моря при рождении; врожденные аномалии, вызывающие гипоксемию; врожденные аномалии кровоснабжения артериального протока, такие как синдром дисплазии левого желудочка, блокада аорты или сужение аорты.
3. Артериальный катетер у детей или взрослых.
Тип покоя обнаруживается при ультразвуковом исследовании без долгосрочных осложнений, но бывают исключения, например, неслышимые шумы из-за ожирения или факторов, связанных со стенками тела;
Малый PDA: при небольшом шунте не вызывает значительных гемодинамических нарушений, но имеет основное заболевание — эндокардит;
Умеренный PDA: увеличивает объемную нагрузку на левый желудочек, что приводит к дилатации и недостаточности левого желудочка, и в конечном итоге к фибрилляции предсердий;
Большой КПК: приводит к чрезмерной объемной нагрузке и происходит со ступенчатым повышением давления в легочной артерии, что приводит к необратимым изменениям легочных сосудов (синдром Эйзенменгера).
В-третьих, лечение недостаточности артериовенозного катетера
1.Транскатетерное лечение.
Для <8 мм может быть заблокирован транскатетерной имплантацией устройств, уже 30 лет, эффект безопасен и эффективен. После 1 года наблюдения после имплантации устройства, более 85% могут быть полностью закрыты, смертность составляет <1%; 2. Хирургическое лечение. Когда КПК имеет большие размеры или когда блокировка устройства невозможна, рассматривается вопрос о хирургическом лечении. Хирургическое лечение КПК имеет историю 60 лет, частота послеоперационного закрытия выше, чем при катетеризации, но смертность и инвалидизация несколько выше. Частота клинического закрытия (отсутствие шунта при физикальном обследовании) сразу после операции достигает 95%. Хирургическое закрытие является методом лечения детей с низким риском. Смертность у взрослых составляет от 1 до 3,5%, в основном из-за легочной гипертензии и аномальной морфологии ductus arteriosus. IV. Проблемы фертильности у женщин с протоковой некомпетентностью Женщины с покоящимся или бессимптомным небольшим PDA могут переносить беременность; беременность у женщин с гемодинамическими нарушениями может вызвать или ухудшить сердечную недостаточность; синдром Эйзенменгера противопоказан из-за высокой смертности при беременности; V. Последующие вопросы артериовенозной катетеризации 1. За окклюзией устройства или хирургическим лечением необходимо регулярно наблюдать для выявления возможной реканализации закрытого катетера; 2. Трансторакальное ультразвуковое исследование может выявить остаточные шунты; 3. Риск прогрессирующего эндокардита из-за остаточных шунтов в состоянии клинического покоя после окклюзии устройства или хирургического вмешательства низок и требует 6-месячного наблюдения.