Интервенционное лечение патентного артериального протока (ПДА) в настоящее время очень развито, а в последние годы, с широким использованием отечественных блокаторов, интервенционное лечение стало методом выбора при лечении ПДА. С мая 2007 года по февраль 2010 года мы пролечили 382 пациента с различными типами КПК, включая 25 пациентов с оконной КПК, что составило 6,5% случаев.
Данные и методы
Всем пациентам был поставлен диагноз КПК на основании клинических симптомов, ЭКГ, рентгенографии и эхокардиографии. У 22 пациентов был постоянный шум и пальпируемое дрожание между 2 и 3 ребрами у левой границы грудины, а у 3 пациентов был только систолический шум. У всех пациентов был систолический шум, и у всех была гиперактивность Р2.
Эхокардиография выявила лево-правые шунты на уровне больших сосудов в 20 случаях и двунаправленные шунты (с преобладанием лево-правых шунтов) в 5 случаях; в сочетании с легкой или умеренной митральной регургитацией в 3 случаях, легкой или умеренной трехстворчатой регургитацией в 5 случаях и легкой или умеренной аортальной регургитацией в 2 случаях. Нисходящая ангиография дуги аорты подтвердила наличие оконного PDA у всех пациентов, диаметр которого составлял от 4,6 до 14,5 мм, а в среднем (6,74±1,38) мм.
Под местной или общей анестезией пунктировали правую бедренную вену и вводили гепарин 100 ЕД/кг. После обычной катетеризации правого сердца пунктировали правую бедренную артерию и вводили катетер 5F или 6F pigtail для выполнения боковой ангиограммы нисходящей дуги аорты, чтобы определить размер, форму и положение артериального протока относительно передней стенки трахеи и измерить его диаметр. Катетер правого сердца с обменной направляющей сначала используется для попытки пройти через артериальный проток в нисходящую аорту через легочную артерию, после чего жесткая обменная направляющая заменяется на нисходящую аорту.
Если проводник трудно провести через артериальный катетер, катетер правого сердца с 260-сантиметровым проводником сначала доставляется в легочную артерию через аортальный конец, троакар вводится через бедренную вену в легочную артерию и подтягивается к кончику оболочки для создания трека, а устройство доставки доставляется в нисходящую аорту по проводнику.
После освобождения фиксирующего диска блокатора и втягивания оболочки доставки вместе, когда фиксирующий диск охватывает аортальную сторону артериального катетера, втягивание оболочки доставки означает открытие талии блокатора, рентгеноскопия показывает талию блокатора на артериальном катетере и относительно очевидный след давления, после чего система доставки блокатора полагается на определенное верхнее усилие в течение 10-15 мин, после того как блокатор затвердеет и «свернется После того как блокатор затвердеет и «свернется», повторяют боковую ангиограмму нисходящей дуги аорты и при отсутствии остаточного шунта или минимальном шунте (не высокоскоростной поток), блокатор отпускают, катетер извлекают, место пункции сжимают для остановки кровотечения и затем накладывают давящую повязку.
Блокирующее устройство выбиралось в соответствии с диаметром артериального катетера, а отечественное блокирующее устройство (производства Beijing Huaji Shengjie Technology Co., Ltd.) выбиралось по принципу, чтобы измеренный диаметр был 4-6 мм или больше.
Критериями успешной окклюзии были: артериальный катетер был полностью окклюзирован без остаточного шунта (не высокоскоростной поток) или только с небольшим остаточным шунтом, окклюдер был зафиксирован на месте, имел хорошую форму, без смещения или смещения, не было измерено разницы систолического давления между левой легочной артерией и главной легочной артерией, восходящей аортой и нисходящей аортой, не было осложнений, связанных с вмешательством, шум в сердце уменьшился или исчез, окклюзия была успешной, и окклюдер мог быть освобожден.
После операции в течение 3 дней внутривенно вводились обычные антибиотики для предотвращения возникновения инфекции. Последующие эхокардиограмма, рентгенограмма грудной клетки и ЭКГ проводились через 72 ч, 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев и 1 год после операции, чтобы понять положение и форму блокатора, наличие остаточного шунта, изменения размеров камер сердца, кровоток в легочной артерии и осложнения.
Результаты
У 25 пациентов 24 окклюдера были успешно окклюдированы, процент успеха составил 96%; в одном случае ангиограмма показала диаметр окна катетера приблизительно 14,5 мм, а поясничное углубление не было очевидным после установки 20/22 мм окклюдера и легко смещалось при легком нажатии и потягивании, поэтому лечение было прекращено.
Среднее давление в легочной артерии составило (51,9±15,6) мм рт. ст. (1 мм рт. ст. = 0,133 кПа), измеренное интраоперационно с помощью транскатетерной катетеризации, и (32,2±9,6) мм рт. ст. сразу после блокирования, что было значительно ниже, чем до блокирования (P<0,05)< a="">[T1].
В 18 случаях остаточного шунта сразу после контрастирования в течение 15 минут после операции не было, а в 6 случаях наблюдался след или небольшое количество остаточного шунта. Остаточный шунт наблюдался с помощью цветной допплерографии в короткоосевой проекции больших сосудов и длинноосевой проекции главной легочной артерии при эхокардиографии. Остаточный шунт исчез в 2 случаях через 72 часа после операции, в 3 случаях в течение 1 месяца после операции и в 1 случае в течение 3 месяцев после операции.
При эхокардиографии конечный диастолический объем левого и правого желудочков через 3 месяца был меньше, чем до операции: (91,4±22,5)мл против (116,3±30,4)мл, (51,6±11,2)мл против (65,6±16,1)мл, P<0,05. Из 3 случаев с легкой и умеренной митральной регургитацией, 2 полностью исчезли через 3 месяца после операции, а 1 имел только легкую регургитацию. Из 5 пациентов с комбинированной трикуспидальной регургитацией легкой и средней степени тяжести, у 2 она полностью разрешилась, у 2 осталась только легкая регургитация, а у 1 все еще оставалась умеренная регургитация через 3 месяца после операции; из 2 пациентов с комбинированной аортальной регургитацией легкой и средней степени тяжести, у 1 она полностью разрешилась, а у 1 осталась легкая регургитация через 3 месяца после операции< span="">.
На рентгенограммах всех пациентов отмечалась различная степень уменьшения легочного кровообращения и различная степень уменьшения кардиоторакальных пропорций.
Ни у одного из пациентов не было интраоперационных или послеоперационных осложнений, таких как эмболия, кровотечение, гемолиз, сдавление перикарда, фатальные аритмии, смещение блокатора, смещение и сосудистые осложнения, такие как гематома, псевдоаневризма и артериовенозная фистула.
Обсуждение
Интервенционное лечение КПК с помощью блокатора Amplatzer было очень успешным и в настоящее время является методом выбора при лечении КПК. Национальный набор данных показывает, что успешность этой методики составляет 98,1%, частота осложнений — 2,0%, а уровень заболеваемости и смертности — 0,06%.
Гемодинамические изменения при КПК в основном связаны с тем, что легочная артерия получает двойную порцию крови как из правого желудочка, так и из аорты, что увеличивает кровоток в легочной циркуляции и перегружает левый желудочек объемом через легочную циркуляцию обратно в левую сердечную систему. По мере прогрессирования заболевания происходит расширение левой и правой камер сердца, повышение давления в легочной артерии и даже сердечная недостаточность и легочная гипертензия, поэтому клинически рекомендуется раннее радикальное лечение. После интервенционной окклюзии КПК анатомический порок и аномальные гемодинамические условия исправляются, что неизбежно оказывает благоприятное воздействие на сердечную функцию.
Наши результаты показывают, что давление в легочной артерии снижается сразу после окклюзии PDA, а объемы левого и правого желудочков уменьшаются через 3 месяца после процедуры по сравнению с показателями до окклюзии, что позволяет предположить, что своевременные окклюзионные вмешательства могут обратить вспять вышеуказанный патофизиологический процесс и продолжать эффективно улучшать функцию левого и правого желудочков.
Оконная КПК остается сложной интервенционной проблемой. Наши результаты показывают, что интервенционное лечение оконных КПК по-прежнему имеет высокий процент успеха при условии строгого контроля показаний к процедуре и выбора блокатора соответствующего размера. Наш опыт показывает, что необходимо проводить тщательное предоперационное эхокардиографическое обследование, а максимальный диаметр не должен превышать 15 мм;
Даже если на снимках четко видна «талия» после установки блокатора, NiTi проволока легко деформируется и становится менее жесткой при комнатной температуре (около 25°C) и ниже, и возвращается к своей первоначальной предварительно сформированной форме при достижении определенной температуры (около 32°C) и увеличении жесткости, так что блокатор начинает быть мягким при температуре крови человека. Если в это время выпустить блокатор, то частота смещения блокатора значительно возрастет.
Успех процедуры можно значительно повысить, если после введения блокатора и использования системы доставки блокатора приложить определенное усилие к блокатору в течение 10-15 минут, после того как блокатор затвердеет и «застынет», а затем провести визуализацию.