Часто используемые антидепрессанты
Хроническая боль причиняет не только физические страдания, но и оказывает психологическое воздействие, в частности, депрессию, которая сильно влияет на выздоровление пациентов с хронической болью. В целом, острая боль приводит к тревоге, а хроническая боль, при ее длительном течении и неоднократном посещении пациентом многочисленных больниц и неудовлетворительном лечении, может привести к потере уверенности в том, что болезнь можно вылечить, при этом за тревогой следует депрессия, или даже депрессия становится основным психическим расстройством. Поскольку депрессия и боль взаимодействуют друг с другом, может образоваться порочный круг, т.е. боль → депрессия → снижение болевого порога → усиление боли → тяжелая депрессия [1]. Впадая в депрессию, пациенты могут стать невосприимчивыми к медицинскому персоналу и протоколам лечения, что в свою очередь влияет на лечение самого болезненного заболевания; кроме того, из-за нестабильного психологического состояния пациентов значительно увеличивается частота конфликтов между врачом и пациентом и самоубийств пациентов, что затруднит лечение. Сунь Бин, отделение боли, Восьмая народная больница Циндао
Распространенность депрессии у пациентов с хронической болью колеблется от 17,8% до 92,4% [2-5], а результаты многоцентрового перекрестного эпидемиологического исследования 246 пациентов с хронической болью показали, что распространенность депрессии составила 38,62%.
У пациентов с хронической болью с комбинированным депрессивным настроением, леча только боль, не признавая и не леча депрессивное настроение, трудно добиться быстрого и эффективного обезболивания в корне; эффективность анальгетиков значительно повышается, когда депрессивное настроение ценится и активно лечится. Поэтому лечение подавленного настроения является важным компонентом лечения хронической боли.
I. Цели лечения депрессивного настроения
(i) Повысить видимую эффективность и уровень клинического излечения, а также свести к минимуму показатели инвалидности и самоубийств.
(ii) Улучшение качества выживания, восстановление социальных функций и достижение истинного излечения.
(iii) Для предотвращения рецидива.
II. Часто используемые антидепрессанты.
Лечение депрессии у пациентов с хронической болью: ① Соматическое лечение: как можно скорее отказаться от причины боли и полностью вылечить исходное заболевание; если причину временно установить не удается, следует использовать эффективные анальгетические меры, такие как применение наркотиков, нервных блокад и других методов, чтобы сначала избавить пациента от боли. ②Психологическое лечение: например, с помощью аналитической терапии, когнитивной терапии, поддерживающей терапии и других методов, дайте пациенту по-настоящему оценить, что врачи и медсестры заботятся и учитывают его страдания и делают все возможное для его активного лечения, тем самым помогая пациенту укрепить уверенность в преодолении болезни. Лекарства-антидепрессанты: Лекарства-антидепрессанты относятся к препаратам, используемым в основном для лечения депрессивных психических расстройств, которые не влияют на настроение нормальных людей.
Клинически используемые антидепрессанты.
(i) Трициклические антидепрессанты (ТЦА).
1. часто используемые препараты: доксепин (Doxepin), амитриптилин, прометазин, хлорпромазин.
2. Механизм действия: ① блокирующий эффект M1-рецепторов, ② блокирующий эффект α-рецепторов, ③ блокирующий эффект H1-рецепторов, ④ ингибирование обратного захвата 5-HT, ⑤ ингибирование обратного захвата NE.
3. Общие побочные реакции и лечение.
(1) Периферические антихолинергические эффекты вызывают побочные реакции Основные проявления: сухость во рту, нечеткость зрения, задержка мочи, расстройства кишечника.
(1) Периферические антихолинергические эффекты, вызывающие побочные реакции Лечение: ① Доза может быть уменьшена, изменена или прекращена. (2) Симптоматическое лечение. (3) Для противодействия можно попробовать неостигмин.
(2) Центральные антихолинергические эффекты вызывают побочные реакции.
У людей могут наблюдаться бред, возбуждение, миоклонус, хорея или спутанность сознания, кома и судороги; в некоторых случаях могут наблюдаться бред, галлюцинации и галлюцинации, которые могут сопровождаться гиперемией, тахикардией, расширенными зрачками, потливостью, гипертермией, снижением кишечных шумов и другими симптомами вегетативной нервной системы.
Лечение: ① Прекратите прием препарата для тщательного наблюдения. ② При состоянии возбуждения, бреда или судорог можно ввести диазепам 5-10 мг внутримышечно. (3) В состоянии спутанности сознания или неглубокой комы дайте токсичное основание чечевицы 1 мг, медленно вводите внутривенно или внутримышечно, от 1 до 2 мг в час. (4) Общая симптоматическая или поддерживающая терапия.
(3) Побочные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы
1) Постуральная гипотензия и синусовая тахикардия встречаются часто, в основном из-за блокады α1-адренергических рецепторов, и обычно не требуют специального лечения, держите пациента в положении лежа и внимательно наблюдайте.
2) Хинидиноподобные побочные реакции могут возникать у пациентов с скрытыми заболеваниями сердца; воздействие на систему сердечной проводимости может включать атриовентрикулярную блокаду первой-третьей степени, блокаду ветвей пучка или внутрижелудочковую блокаду, которые могут сопровождаться длительной реполяризацией миокарда, вторичными преждевременными сокращениями предсердий, трепетанием предсердий или желудочковыми нарушениями ритма.
Лечение: Немедленное прекращение приема препарата, мониторинг сердечной деятельности и симптоматическое лечение.
Профилактика: Строго исключить противопоказания до введения препарата.
(4) Метаболические реакции Реже.
Лечение: Немедленное прекращение приема препарата, симптоматическое противоаллергическое лечение, в тяжелых случаях — гормональное лечение.
(5) Другие побочные реакции включают увеличение веса, изменение либидо и другие метаболические и эндокринные нарушения. Тератогенное действие не установлено и запрещено в первом триместре беременности.
(ii) Ингибиторы моноаминоксидазы (МАОИ).
1. часто используемые препараты: фенелзин, моклобемид.
2. Механизм действия: ингибируют активность МАО и других ферментов, уменьшают распад центральных моноаминовых трансмиттеров, чтобы увеличить концентрацию моноаминовых трансмиттеров в синаптической щели.
3.Обычные побочные реакции и лечение В основном гипертонический криз и гепатотоксические эффекты из-за комбинации с ТЦА. Лечение основано на профилактике.
(iii) Селективные ингибиторы обратного захвата 5-гидрокситриптамина (SSRIs): в настоящее время SSRIs являются наиболее часто используемыми антидепрессантами.
1. Часто используемые препараты: флуоксетин (Benadryl), пароксетин (Seroquel), флувоксамин (Lanzai), сертралин (Zoloft), циталопрам (Cipro).
2. механизм действия: избирательно ингибирует обратный захват пресинаптической мембраной 5-гидрокситриптамина и повышает концентрацию пентазоцина в синаптической щели, оказывая антидепрессивное действие.
3. Общие преимущества препаратов SSRI.
Характеристики SSRIs могут быть обобщены в виде STEPS:
S(Safety): Низкий уровень побочных эффектов и хорошая безопасность;
T(переносимость): хорошо переносится и безопасен;
E(Efficacy): эффективность в пределах 70%;
P(Оплата): разовая доза дороже, но не дороже трициклических и гетероциклических препаратов в зависимости от курса лечения;
S (простота): простота в использовании.
(IV), усилители обратного захвата 5-гидрокситриптамина.
1. Часто используемые препараты: Даптилан (тианептин)
2. механизм действия: повышает спонтанную активность пирамидальных клеток гиппокампа и ускоряет их восстановление после торможения; увеличивает обратный захват 5-гидрокситриптамина нейронами коры головного мозга и гиппокампа.
3. Побочные эффекты встречаются редко и, как правило, не являются серьезными. Возможны анорексия, сухость во рту, тошнота, рвота, растяжение живота, боль в животе, запор; бессонница, головокружение, головная боль и т.д.
(v) Двойные ингибиторы обратного захвата 5-гидрокситриптамина (5-HT) и норадреналина (NE) (SNRIs).
1. часто используемые препараты: Венлафаксин гидрохлорид капсулы пролонгированного высвобождения, торговое название Эноксил, является первым в мире двойным ингибитором обратного захвата 5-HT и NE (SNRIs) и первым антидепрессантом, одобренным FDA для лечения генерализованной тревоги (GAD).
2. механизм действия: дозозависимый моноаминовый фармакологический профиль
(1) Только блокада обратного захвата 5-HT в низкой дозе (<75 мг/день). (2) Средние и высокие дозы (³150 мг/день) с блокадой обратного захвата 5-HT и NE. (3) Очень высокие дозы блокируют повторное всасывание 3 моноаминов: допамина (DA), а также 5-HT и NE. Побочные реакции Распространенными побочными реакциями являются: желудочно-кишечный дискомфорт (тошнота, сухость во рту, анорексия, запор и рвота), нарушения со стороны центральной нервной системы (головокружение, сонливость, странные сны, бессонница и нервозность), нарушения зрения, зевота, потливость и сексуальные нарушения (импотенция, аномальная эякуляция, снижение либидо). Иногда возникают следующие побочные реакции: слабость, газы, тремор, возбуждение, диарея, ринит и т.д. Побочные реакции обычно возникают на начальном этапе лечения, и эти симптомы постепенно уменьшаются по мере продвижения лечения. Таблица 10-1 Диапазоны доз широко используемых антидепрессантов Название препарата Обычно используемая доза (мг) Использование Доксепин Амитриптилин Флуоксетин (Прозак) Сертралин (Золофт) Пароксетин (Сероквель) Дактилан Венлафаксин 25-300 от 25 до 300 20～80 50～200 20～80 12.5 75～225 qn qn qd qd qd tid qd III. Принципы выбора лекарств. (i) Использовать наиболее знакомый препарат, по возможности избегать сочетания более двух препаратов и полностью понимать взаимодействие препаратов. (ii) Начните с небольших доз и постепенно увеличивайте их. (iii) Индивидуализация, основанная на возрасте, поле, весе, состоянии заболевания и предыдущей истории приема лекарств. (iv) Препараты с сильным седативным эффектом (например, доксорубицин, амитриптилин и т.д.) подходят для людей с тревожностью или нарушениями сна, и их обычно следует давать вечером. (v) МАОИ не следует использовать в качестве препаратов первого выбора, а МАОИ следует применять только после двухнедельного прекращения приема в случаях, когда ТЦА неэффективны. IV. Лечение комбинированной тревоги Клинически, нарушения сна, изменения аппетита, сердечно-сосудистые/пищеварительные симптомы, дефицит внимания, раздражительность и снижение энергии являются общими для депрессии и тревоги симптомами, которые часто трудно четко разграничить и тщательно лечить[7], это явление известно как ко-морбидность депрессии и тревоги. Преимущества БЗД в том, что они быстро снимают симптомы тревоги, недороги и хорошо переносятся пациентами; недостатки в том, что длительное применение может привести к лекарственной зависимости и повлиять на психомоторные функции. V. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Депрессивное настроение часто встречается у пациентов с хронической болью. Только полностью распознав и активно леча депрессивное настроение, мы можем более эффективно лечить хроническую боль и предотвратить возникновение неблагоприятных форм поведения, таких как самоубийство.