Перфорация коронарной артерии — одно из редких, но серьезных осложнений PCI, частота которого составляет 0,1-2,5%, что может привести к острой тампонаде сердца, острому инфаркту миокарда, требующему экстренного шунтирования коронарных артерий, и т.д., и может быть опасным для жизни, если не будет своевременно обнаружена и не будет проведено надлежащее лечение. （Перфорация коронарной артерии обычно делится на три типа (классификация Ellis): тип Ι: экстракавитарная изъязвленная ниша, но без экстравазации контраста; тип Ⅱ: перикардиальная или интрамиокардиальная визуализация контраста; тип Ⅲ: непрерывная экстравазация контраста через перфорацию или введение контраста в анатомическую камеру. (ii) Причины Существуют факторы поражения, факторы устройства и технические факторы. К факторам поражения относятся хронические окклюзионные поражения, кальцифицированные поражения, тяжелые извилистые и угловатые поражения, а также высокий риск перфорации коронарного русла во время PCI. Инструментальные факторы включают неправильное использование направляющих проводов, баллонов и стентов, а также применение специальных методик, таких как резка баллонов, ротационная резка и ротационная шлифовка. Технические факторы в основном связаны с неопытностью оператора, ошибками в выборе используемых инструментов и неадекватной оценкой поражения. (III) Прогноз Перфорация коронарной артерии может привести к тампонаде сердца, коронарно-желудочковой фистуле, инфаркту миокарда, экстренной КАБГ и даже смерти. Перфорации I и II типов обычно не приводят к фатальным последствиям, тогда как неправильное или несвоевременное лечение перфорации III типа может привести к смерти (0-9%). (iv) Лечение Специфические принципы лечения перфораций коронарных артерий во время PCI зависят от их типа и локализации. Перфорация типа Ι обычно не требует лечения, при этом необходимо строго следить за гемодинамическим статусом; перфорация типа II должна быть немедленно закрыта с помощью баллона, доставленного к месту перфорации под давлением 2-6 атм, а время расширения должно быть определено в 10-30 мин в зависимости от переносимости пациентом. Если пациент не переносит этого, баллон можно ослабить на 1 мин, а затем непрерывно расширять перфорацию до тех пор, пока не будет подтверждено отсутствие экстравазации контраста. Для принятия решения о целесообразности использования кавитриола следует взвесить все «за» и «против». Аспирин с клопидогрелем обычно используется без перерыва. Перфорации III типа часто не заживают при постоянной баллонной дилатации, поэтому гемостаз при постоянной баллонной дилатации должен быть выполнен в первую очередь, наряду с агрессивными мерами. (1) Мембранный стент: состоит из двух слоев трубчатого скульптурного стента из нержавеющей стали 316 с одним слоем сэндвича из политетрафторэтилена (PTFE). Jomed Jostent предлагает пять вариантов длины — 9 мм, 12 мм, 16 мм, 19 мм и 26 мм, диаметром от 3,0 до 4,0 мм (может быть расширен до 5,0 мм). Мембранный стент прост в эксплуатации и имеет высокий процент успеха в лечении коронарной перфорации. Ограничения: ленточно-мембранный стент менее податлив и с трудом достигает целевого участка при кальцифицированных или извитых поражениях; высвобождение ленточно-мембранного стента приводит к окклюзии боковой ветви в месте перфорации; существует вероятность повышения риска отсроченного тромбоза после использования ленточно-мембранного стента; частота рестенозов после имплантации ленточно-мембранного стента аналогична таковой для голых металлических стентов и располагается в основном по краям стента. (2) Стент, покрытый аутологичным сосудистым трансплантатом: обычно берут аутологичную лучевую артерию, переднюю локтевую вену, цефалическую вену или вену кисти, накладывают шов на трубчатый стент, а затем чрескожным методом освобождают место перфорации, что позволяет достичь эффекта, аналогичного ленточно-мембранному стенту. Преимущества: хорошая биосовместимость и быстрая эндотелизация; недостатки: трудоемкость операции, большая хирургическая травма, необходимость использования направляющих катетеров с большим просветом и т.д. (3) Эмболизирующая терапия: применяется при перфорации дистального конца сосуда, вызванной иннервацией менее выжившего миокарда, сосудов меньшего диаметра или дистальных сегментов сосудов, сосудов, расположенных вблизи полных окклюзионных повреждений или направляющих проводов. Могут использоваться микропружинные катушки, желатиновые губки и тромбин. (4) Экстренное хирургическое восстановление: хирургическое вмешательство целесообразно для пациентов с большими перфорациями, сочетающимися с тяжелой ишемией, гемодинамической нестабильностью или неэффективностью нехирургического лечения, и должно сопровождаться шунтированием коронарных артерий. Лечение тампонады сердца: При возникновении гипотензии после перфорации коронарной артерии необходимо немедленно выполнить перикардиоцентез, если артериальное давление не удается поддерживать дополнительным введением коллоидной или кристаллоидной жидкости. Для этого можно использовать специальный катетер типа «косичка» или катетер для введения в глубокие вены. Если кровотечение обильное и быстрое, часть крови, взятой из перикарда, может быть восполнена непосредственно в организме через бедренную вену. В случаях, когда коронарная перфорация была закрыта, часто бывает достаточно одного извлечения катетера, который следует оставить на месте в течение 24 часов и удалить после того, как убедится в отсутствии активного кровотечения. Если скорость кровотечения очень низкая, то часто нет необходимости в блокаде, а следует оставить непрерывный дренаж и наблюдать за его течением. Если поток постепенно уменьшается, то лечение сосуда не требуется. Если дренажный поток не уменьшается или увеличивается, необходимо активно искать и лечить причину.