I. Системная тромболитическая терапия при острой тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)
1. пациентам с острой ПЭ в сочетании с гипотензией (например, систолическое артериальное давление <90 мм рт. ст.) рекомендуется системная тромболитическая терапия, если нет высокого риска кровотечения (класс 2B). 2. для большинства пациентов с острой ПЭ без комбинированной гипотензии системный тромболизис не рекомендуется (класс 1С). 3. системный тромболизис рекомендуется некоторым пациентам с острой ПЭ без исходной гипотензии и с низким риском кровотечения, которые имеют высокий риск прогрессирующей гипотензии после начала антикоагуляции (класс 2C). Примечание: Пациенты с ПЭ без гипотензии, имеющие тяжелые симптомы или значительные сердечно-легочные нарушения, нуждаются в тщательном наблюдении на предмет ухудшения состояния. Наличие гипотензии указывает на показания к тромболитической терапии. Ухудшение кардиореспираторной функции (например, симптомы, жизненные показатели, перфузия тканей, газообмен, кардиомаркеры) без прогрессирования до гипотензии требует оценки соотношения риска и пользы, и тромболизис может быть проведен, если он оценивается как превосходящий только антикоагуляцию. Эта рекомендация в большей степени соответствует клинической практике и дает врачам больше возможностей для индивидуального подхода к лечению. Катетерное вмешательство при острой тромбоэмболии легочной артерии 1. системный тромболизис через периферическую трансвенозную рекомендован по сравнению с катетерным интервенционным тромболизисом (CDT) для пациентов с острой ПЭ, которые выбирают тромболитическую лекарственную терапию (класс 2C). Примечание: Пациенты с высоким риском кровотечения при системном тромболизисе, имеющие доступ к специалистам и ресурсы для проведения КДТ, с большей вероятностью выберут КДТ вместо системного тромболизиса. Здесь подчеркивается важность клинической команды с опытом интервенционной терапии. 2. у пациентов с острой ПЭ с комбинированной гипотензией удаление тромба с помощью катетера рекомендуется, если существует высокий риск кровотечения, неудачи системной тромболитической терапии или шока, который может привести к смерти до начала действия системной тромболитической терапии (например, в течение нескольких часов), при условии наличия соответствующего опыта и ресурсов (уровень 2C). Примечание: Катетер-ассистированная тромбэктомия относится к механическому удалению, с или без катетер-опосредованного тромболизиса. III. Тромбоэндартерэктомия легочной артерии при хронической тромбоэмболической легочной гипертензии (ХТЭПГ) Легочная тромбоэндартерэктомия рекомендуется некоторым пациентам с CTEPH, если она подтверждена опытной командой легочной тромбоэндартерэктомии (класс 2C). Примечание: Пациенты с CTEPH должны оцениваться группой специалистов по легочной гипертензии. Тромбоэндартерэктомия легких часто может быть спасительной и изменить жизнь. Пациенты с CTEPH, которым невозможно провести тромбоэндартерэктомию легких, могут получить пользу от других механических или фармакологических методов лечения, направленных на снижение давления в легочной артерии. IV. Тромболитическая терапия у пациентов с острым ТГВ верхних конечностей (UEDVT) 1. пациентам с острым ТГВ верхних конечностей с поражением подмышечной вены или более проксимальных вен рекомендуется только антикоагуляция, а не тромболитическая терапия (класс 2C). Примечание: Тромболизис предпочтительнее антикоагуляции у пациентов, которые. (1), скорее всего, получат пользу от тромболизиса; (2) можно лечить с помощью CDT; (3) больше заинтересованы в предотвращении ПТС; (4) не озабочены сложностью, стоимостью и риском кровотечения при инициации тромболизиса. 2. пациентам с острым ТГВ верхних конечностей, получившим тромболизис, рекомендуется применять такую же интенсивность и продолжительность антикоагуляционной терапии, как и аналогичным пациентам, не получавшим тромболизис (класс 1B). V. Антикоагуляция при повторной ВТЭ 1. пациентам с рецидивом ВТЭ во время лечения антагонистами витамина К (VKA) (INR в терапевтическом диапазоне) или дабигатраном, ривароксабаном, апиксабаном или эдоксабаном (хорошее соответствие требованиям) рекомендуется перейти на терапию LMWH, хотя бы временно (уровень 2C). ПРИМЕЧАНИЕ: Рецидивы ВТЭ редки при использовании терапевтических доз антикоагуляции, и рецидивы, несмотря на нормативную терапию, должны оцениваться по. (1) Повторно оценить, действительно ли рецидив является рецидивом ВТЭ; (2) Оценить соблюдение антикоагуляционной терапии; (3) Рассмотрите возможность наличия злокачественной опухоли. Временный переход на терапию LMWH обычно осуществляется минимум на 1 месяц. Эта рекомендация больше соответствует клинической реальности. 2. пациентам, длительно принимающим антикоагулянтную терапию LMWH (с хорошим соблюдением режима) и имеющим рецидив ВТЭ, рекомендуется увеличить дозу LMWH примерно на 1/4 - 1/3. ПРИМЕЧАНИЕ: Рецидивы ВТЭ редки при использовании терапевтических доз антикоагуляции и должны оцениваться по. (1) Провести повторное обследование, если это действительно рецидив ВТЭ; (2) Оцените приверженность к антикоагуляционной терапии; (3) Рассмотрите возможность наличия злокачественной опухоли. Рецидив, несмотря на терапевтические дозы антикоагуляции низкомолекулярным гепарином, должен быть рассмотрен вопрос о дозировке LMWH.