A. Не стоит беспокоиться, если тромбоз повторяется во время антикоагулянтной терапии. Необходимо тщательно проанализировать причины и устранить их проактивно: 1. Рецидив тромбоза при лечении антагонистом витамина К (VKA), например, варфарином или новым пероральным антикоагулянтом прямого действия (DOAC, например, ривароксабан, апиксабан, дабигатран и т.д.), чаще всего связан с тем, что препарат не принимается по назначению, а пропущенные дозы DOAC повышают риск рецидива тромбоза. Пациентов, у которых возникают тромботические рецидивы при использовании VKA, следует сначала оценить на предмет соблюдения МНО в момент рецидива и до рецидива, в большинстве случаев МНО не соблюдается; наиболее вероятной причиной является то, что пациент не принимает препарат по назначению. Неадекватная антикоагуляция для преодоления гиперкоагуляции является возможной причиной рецидива тромбоэмболии. У пациентов с раком риск рецидива ВТЭ в 3 раза выше, чем у нераковых пациентов, и 80% тромбозов возникают при достижении антикоагуляции. Несостоятельность антикоагуляции при приеме VKA предполагает возможность невыявленной злокачественной опухоли, а другие состояния, такие как анатомические аномалии (синдром Мая-Тернера), миелопролиферативные новообразования и пароксизмальная гемоглобинурия сна, также являются факторами высокого риска рецидива ТГВ. 3. у пациентов с синдромом антифосфолипидных антител рецидив тромбоза связан с неадекватной антикоагуляцией из-за ложного достижения МНО, что связано с тем, что волчаночные антикоагулянты вмешиваются в анализ МНО, затрудняя уточнение истинной антикоагуляции, если волчаночные антикоагулянты удлиняют исходный уровень ПТ. Кроме того, при наличии рецидивирующего ТГВ во время приема гепарина следует обратить внимание на такие состояния, как гепарин-индуцированная тромбоцитопения. 2. Как лечить рецидивирующий ТГВ во время антикоагуляционной терапии: 1. Немедленно начать адекватную терапию низкомолекулярным гепарином (LMWH) для тех, кто не достиг МНО. Если VKA по-прежнему используются в качестве долгосрочной терапии, качество антикоагуляционной терапии должно быть улучшено, например, интенсивное консультирование, сокращение интервала мониторинга МНО и т.д. Если терапия VKA не дает удовлетворительного результата, рассмотрите возможность перехода на терапию DOAC. 2. Если рецидив ТГВ возникает во время лечения препаратом DOAC, следует провести терапию LMWH, а затем VKA с INR 2-3. 3. Если рецидив ТГВ возникает, несмотря на INR ≥ 2 на терапии VKA, следует дать витамин К, а затем адекватную терапию LMWH, и если у пациента подтвержден рак, следует продолжить терапию LMWH. Если рецидив ТГВ возникает снова на адекватной терапии LMWH, следует продолжить лечение. дозу LMWH на одну треть — одну четверть. 4. у нераковых пациентов с рецидивами, несмотря на адекватную антикоагуляцию, следует искать другие причины, обращая внимание на такие явления, как повышение тромбоцитов, и лечить их длительным приемом LMWH, LMWH с последующим приемом VKA, LMWH с последующим приемом VKA в сочетании с аспирином или Хуанде гепатик дека натрия.