Хилярная холангиокарцинома (ХХКА) — это злокачественная опухоль, поражающая просвет кистозного протока и одну треть внепеченочных желчных протоков и часто распространяющаяся на место слияния печеночного и желчного протоков, а также на один или оба печеночных протока; ее также называют центральной холангиокарциномой или опухолью Клацкина. На ее долю приходится 58%～75% внепеченочных холангиокарцином, и в последние годы частота выявления и заболеваемость растут. Из-за особенностей анатомического строения и биологических характеристик ранняя диагностика ГЦКК долгое время была затруднена, высока частота ошибочных диагнозов, низка частота хирургических резекций и крайне неблагоприятен прогноз. С углублением понимания биологических особенностей этого заболевания, появлением передовых технологий клинической визуализации, таких как магнитно-резонансная холангиография (МРХ) и спиральная компьютерная томография, и постоянным совершенствованием хирургических методик увеличилась частота диагностики холангиокарциномы и число пациентов, которые могут быть прооперированы, а также постоянно обновлялись концепции и методы лечения. В настоящее время факторами, влияющими на долгосрочную эффективность операции, являются в основном остаточные раковые клетки и метастазы в лимфатических узлах. Выживаемость пациентов с отрицательными краями после операции значительно выше, чем у пациентов с положительными краями. Радикальная резекция остается единственным методом лечения холангиокарциномы, и в клинике применяется несколько хирургических методик, среди которых стандартной методикой при холангиокарциноме считается гемигепатическая расширенная резекция. В последние годы наметилась тенденция к постепенному увеличению площади операции, однако при большой площади резекции возрастает риск операции, и Gerhards сообщил, что в 12 случаях расширенной резекции печени и сосудистой резекции периоперационная смертность достигла 50% (6/12), и все они умерли от послеоперационной печеночной и почечной недостаточности. Большая резекция печени часто удаляет более 70% ее паренхимы и приводит к резкому повышению портального давления. Эти потрясения увеличивают частоту послеоперационных осложнений и в конечном итоге могут привести к развитию фатальной печеночной недостаточности. Поэтому при хирургическом лечении хилярной холангиокарциномы основное внимание по-прежнему уделяется тому, как сделать так, чтобы пациенты спокойно переносили функциональные изменения, связанные с расширением объема хирургического вмешательства. Одним из видов интервенционной терапии является предоперационная эмболизация воротной вены (ЭВВ). В 1986 году японские ученые Kinoshita et al. впервые сообщили о применении эмболизации воротной вены (ЭВВ) и наблюдали атрофию печеночной доли на стороне эмболизации и гипертрофию печеночной доли на стороне, не подвергшейся эмболизации. Эти гиперпластические будущие остаточные доли печени (Future liver remnant, FLR) могли обеспечить достаточный печеночный резерв для большинства резекций печени. В дальнейшем Matsuoka продолжил изучение ПВЭ и эмболизационных материалов и в 1989 г. выделил четыре основные цели ПВЭ: 1) расширение хирургических показаний; 2) предотвращение распространения опухоли по воротной вене; 3) предотвращение тромбоза воротной вены; 4) взаимодействие с артериальной перфузией для полного некроза опухоли; 5) предотвращение распространения опухоли по воротной вене; 6) предотвращение распространения опухоли по воротной вене и 7) предотвращение распространения опухоли по воротной вене. В последние годы, благодаря способности эффективно вызывать увеличение размеров и функции будущего остатка печени (FRL), PVE широко используется в предоперационной резекции печени при хирургических опухолях печени с целью расширения показаний к операции и снижения частоты послеоперационной печеночной недостаточности, инфекции и кровотечений. PVE как вид предоперационного адъювантного лечения может повысить безопасность хирургической резекции гепатоцеллюлярной карциномы, метастатической гепатоцеллюлярной карциномы и гепатоцеллюлярной карциномы. В этой главе мы представляем современный статус исследований PVE в лечении гепатопортальной холангиокарциномы за последние годы, выясняем механизм ее действия на пораженную печень, а также роль и эффективность в хирургическом лечении. I. Анатомия портальной венозной системы Рис. 1 Брюшная портальная венозная система Печень — значительный орган со сложной внутренней структурой, и обильное кровообращение долгое время сдерживало развитие хирургии печени. Основным источником крови в печени (около 70%) является воротная вена, которая берет начало от капилляров органов пищеварения брюшной полости (пищеварительного канала и поджелудочной железы), селезенки и т.д. и в конечном итоге формирует воротную вену путем поэтапного сближения (см. рис. 1). Перед выполнением ПВЭ каждый хирург должен иметь точное представление об анатомическом строении воротной вены и распространенных вариантах ее ветвления. Основными ветвями воротной вены являются: (i) верхняя брыжеечная вена, которая располагается справа от одноименной артерии, идет вместе с ней и собирает кровь не только из одноименной артерии, но и из гастродуоденальной артерии. (ii) Селезеночная вена, состоящая из нескольких вен селезенки, проходит позади поджелудочной железы и, помимо сбора крови от распределения одноименной артерии, принимает в себя впадение нижней брыжеечной вены. (iii) Нижняя брыжеечная вена, получающая кровь из одноименной артерии, расположена слева от одноименной артерии и за поджелудочной железой непосредственно (под углом схождения селезеночной и верхней брыжеечной вен) соединяется с селезеночной веной, а в некоторых случаях — с верхней брыжеечной или воротной венами. (d) Левая желудочная вена, коронарная вена желудка, которая сопровождает одноименную артерию и собирает кровь из области распространения одноименной артерии, идет влево по малой кривизне желудка, затем поворачивает вправо и сходится со стволом воротной вены. В кардии пищеводное венозное сплетение имеет небольшое ответвление в левую желудочную вену, а его основная ветвь — пищеводная вена — в сингулярную или полусингулярную вену, соединяя таким образом систему воротной вены с системой верхней полой вены. (e) Правая желудочная вена, сопровождающая одноименную артерию, присоединяется к портальному стволу. В правую желудочную вену часто впадает передняя пилорическая вена, которая обычно используется в качестве маркера для идентификации пилоруса во время операции. (vi) Вена желчного пузыря, которая собирает кровь от стенки желчного пузыря и присоединяется к стволу воротной вены или ее правой ветви. (vii) Дополнительные пупочные вены, представляющие собой несколько мелких вен, которые берут начало в периумбиликальной венозной сети, проходят вдоль круглой связки печени и соединяются с воротной веной или ее левой ветвью. У свободного края гепато-дуоденальной связки, как правило, нет дополнительных ветвей воротной вены. Кзади от первой двенадцатиперстной кишки находятся вены желудка и поджелудочной железы, которые впадают непосредственно в воротную вену. В месте расположения первого гепатита портальная вена делится на короткий толстый правый ствол и длинный тонкий левый ствол. Левый и правый стволы воротной вены отдают по 1-3 небольшие вены в хвостатую долю в правом и левом сегментах соответственно, а у некоторых пациентов правая передняя доля воротной вены также отходит либо непосредственно от основного ствола воротной вены, либо от поперечной части левого ствола воротной вены. Воротная вена проходит позади шейки поджелудочной железы на высоте примерно второго поясничного позвонка и впереди нижней полой вены, где к ней под прямым углом присоединяются верхняя брыжеечная и селезеночная вены. В 52,02% случаев нижняя брыжеечная вена соединяется с селезеночной веной; в 24,60% — нижняя брыжеечная вена соединяется с верхней брыжеечной веной; в 13,29% — селезеночная вена, верхняя и нижняя брыжеечные вены соединяются, образуя воротную вену. Распространенные варианты воротной вены: Хотя варианты воротной вены встречаются нечасто (10-15%), знакомство с вариантами воротной вены особенно важно для предоперационной PVE и успешной хирургической резекции. Одиннадцать процентов портальных вен являются трехстворчатыми, а портальная вена может быть и четырехстворчатой. Только 1% воротной вены не имеет бифуркации, причем более вариабелен тип внутрипеченочной ветви правой воротной вены. Три распространенных варианта показаны на рис. 2. Рисунок 2 Три варианта правой ветви воротной вены Воротная вена неоднократно ветвится в печени, образуя в конечном итоге межлобулярную вену (см. рис. 3), которая вместе с мелкими ветвями печеночной артерии входит в печеночные кровеносные синусоиды внутри печеночных долек, соединяется с сублобулярной веной через центральную вену и, наконец, впадает в нижнюю полую вену через печеночную вену. Перед впадением в печеночные синусоиды межлобулярные вены имеют транспортные ветви с мелкими ветвями печеночной артерии. В нормальных условиях эти ветви не открываются, но при циррозе печени синусоиды сужаются, и печеночный артериальный кровоток под высоким давлением поступает обратно в воротную вену под низким давлением, повышая тем самым давление в воротной вене. Незнание этих структур и неправильный выбор эмболизации ветвей может привести к печеночной недостаточности или даже смерти. Рисунок 3 Внутрипеченочное ветвление воротной вены II. Показания к применению эмболизации воротной вены В качестве предоперационного вспомогательного вмешательства она показана пациентам, у которых, по оценкам специалистов, объем будущей остаточной печени будет недостаточным для удовлетворения печеночной функции после большой резекции печени. Определив объем будущей остаточной печени до операции, с помощью эмболизации можно компенсаторно увеличить неэмболизированную область, что в достаточной степени отвечает требованиям послеоперационного печеночного резерва. С другой стороны, у некоторых пациентов, которым операция уже не показана, ПВЭ в сочетании с ТКАЭ может уменьшить объем опухоли или даже убить ее за счет перекрытия путей кровоснабжения опухоли. Единого международного стандарта показаний к проведению ПВЭ не существует. Однако многие ученые и эксперты сходятся во мнении, что показаниями к ПВЭ должны быть функция печени и будущий остаточный объем печени. Kubota et al. указали критерием для определения ПВЭ предполагаемый резекционный объем печени, который получался путем расчета значений КТ и ICG R15. У пациентов с нормальной функцией печени, если ICG R15 менее 10%, ПВЭ можно выполнять при остаточном объеме печени менее 40%, а у пациентов с желтухой или ICG R15 более 10%, ПВЭ можно выполнять при остаточном объеме печени менее 50%.Tadatoshi Takayama предложил следующие критерии ПВЭ у пациентов, которым необходимо выполнить резекцию печени: Пациенты с нормальной функцией печени, требующие гепатэктомии более чем на 60%; Пациенты с показателями на 10-20% ниже нормы или с обструктивной желтухой в анамнезе, требующие гепатэктомии на 40-60%; Пациенты, требующие резекции головки поджелудочной железы. По данным Восточного гепатобилиарного госпиталя Второго военно-медицинского университета, критериями выбора предоперационной ПВЭ при хилярной холангиокарциноме являются: отсутствие цирроза и желтухи/дилатации желчевыводящих путей до момента ПВЭ.