Заболевания вен нижних конечностей являются наиболее распространенным заболеванием в сосудистой хирургии, и, по имеющимся данным, на долю венозных заболеваний приходится 8,72% случаев, из которых 65% составляют заболевания, связанные с рефлюксом крови, а 30% — рефлюксные нарушения. Сосудистые эндолюминальные методики лечения заболеваний вен нижних конечностей получили бурное развитие, однако в эндолюминальном лечении венозных заболеваний все еще остается много проблем и противоречий. I. Фильтр нижней полой вены Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является серьезным осложнением тромбоза глубоких вен нижних конечностей (ТГВ) и одной из основных причин смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. В последние годы частота встречаемости и выявления ПЭ с каждым годом увеличивается, что связано с улучшением понимания ПЭ, а также с использованием венозных фильтров для профилактики ПЭ. Важно отметить, что венозные фильтры могут только предотвращать ПЭ, но не лечить ТГВ и не предотвращать его возникновение. Кроме того, до сих пор существует множество противоречий в применении венозных кава-фильтров. Классификация венозных фильтров: по характеру существующих фильтров их можно разделить на три категории: (1) постоянные фильтры: имплантируются и остаются в полой вене на длительный срок. К этой категории относятся фильтры Greenfield, Trapeasy, Simon и др. (2) Временные фильтры: имплантируются в полую вену на время и должны быть удалены из нее после того, как минует риск развития ФП, обычно через 2 недели. (3) Конвертируемые фильтры: они могут быть извлечены после имплантации в полую вену, но могут быть переведены на постоянную имплантацию, когда они не нужны по различным причинам или не могут быть удалены. 2. Показания к применению венозных фильтров: это наиболее спорный вопрос. Согласно доказательной медицине, 7-е издание Rutherford Vascular Surgery предполагает, что к абсолютным показаниям для применения венозного фильтра относятся: противопоказана антикоагуляция тромбоэмболии (ВТЭ); антикоагуляция ВТЭ имеет осложнения; во время антикоагуляции сохраняется ПЭ; при ВТЭ не удается достичь эффективной антикоагуляции. Однако по сравнению с прошлым значительно расширились показания к относительным показаниям, таким как флотирующий тромб в подвздошной вене, венозный тромболизис или хирургический тромболизис перед тромболизисом, ВТЭ у пациентов с сопутствующими опухолями, ожогами, беременностью и т.д., а также некоторые профилактические мероприятия, такие как хирургические вмешательства высокого риска, травмы и медицинские нарушения. Что касается современной ситуации, то в связи с появлением извлекаемых фильтров показания к профилактическому использованию фильтров и их клиническое применение значительно расширились по сравнению с предыдущими. Извлечение венозных фильтров: цель использования извлекаемых фильтров заключается в том, что у некоторых пациентов с высоким риском развития ПЭ фильтры могут быть удалены после прохождения периода риска и с целью предотвращения или уменьшения осложнений тромботической окклюзии вены, которые могут возникнуть в отдаленном будущем при использовании постоянных фильтров, разрыва фильтра, смещения фильтра и перфорации стенки вены фильтром. Извлечение фильтра производится после того, как минует высокий риск развития ПЭ, обычно примерно через 2 недели после имплантации фильтра. Показаниями к извлечению фильтра являются: для пациентов с ВТЭ — терапевтическая антикоагуляция в течение 2-3 недель без клинических признаков прогрессирования или рецидива ВТЭ; для пользователей профилактических фильтров — после проведения профилактической антикоагуляции, когда риск развития ПЭ снят и глубокие вены нижних конечностей в норме по данным визуализации. 4, Осложнения венозного фильтра: общая частота 4-11%, включая тромбоз места пункции; тромбоз нижней полой вены; рецидивирующий ТГВ; смещение фильтра; прокол и повреждение стенки нижней полой вены; окклюзия нижней полой вены. Тромболитическая терапия острого ТГВ нижних конечностей Традиционным методом лечения острого ТГВ нижних конечностей является хирургический тромболизис, и в последние годы эффективность применения тромболитического катетерного прямого тромболизиса (CDT) достигла консенсуса. Целью лечения является растворение ТГВ и восстановление проходимости ТГВ для снижения давления в ТГВ и уменьшения отека нижней конечности с целью профилактики последствий ТГВ (ПТС). При проведении CDT необходимо придерживаться следующих принципов: 1) выбор случая: центральный ТГВ или ТГВ всей конечности; 2) возраст: поскольку вероятность осложнений тромболитического кровотечения увеличивается с возрастом, возраст пациентов, которым проводится CDT, обычно контролируется в пределах 60 лет; 3) отсутствие противопоказаний к тромболизису; 4) длительность ТГВ менее 2 недель; 5) перед проведением тромболизиса рекомендуется профилактическая имплантация венозных фильтров, предпочтение отдается извлекаемому фильтру, а после окончания тромболизиса фильтр извлекается. После окончания тромболизиса фильтр должен быть извлечен. Тромболитический метод: 1. Выбор доступа: тромболитический катетер может быть использован через малую подкожную вену, N-образную вену, контралатеральную бедренную вену, яремную вену и т.д., но наиболее распространены малая подкожная вена и N-образная вена. 2, выбор тромболитического катетера, его длина тромболитической работы должна покрывать весь диапазон тромба. 3, выбор тромболитических препаратов: в настоящее время доступны такие тромболитические препараты, как урокиназа, стрептокиназа и тканевой активатор плазминогена (t-PA), причем наиболее часто используется урокиназа. По опыту нашей больницы, доза урокиназы составляет 250 000 ЕД урокиназы, растворенной в 50-100 мл физраствора, каждые 4 часа, которая вводится из тромболитического катетера с помощью микроинжекторного насоса. Для повышения эффективности тромболизиса можно использовать катетер типа «косичка» для фрагментации тромба перед тромболизисом или механические устройства для удаления тромба, например Rotarex. 4. время проведения тромболизиса и мониторинг: следует обращать внимание на возникновение осложнений в виде кровотечения, тенденцию к кровотечению необходимо купировать. Кроме того, после проведения тромболизиса каждые 4 часа следует определять уровень фибриногена (Fg) крови, если Fg упал до 1,5 мг/дл, урокиназа должна снизить уровень Fg до 1 мг/дл, препарат следует отменить; ежедневно следует проводить венографию нижних конечностей, наблюдать за эффектом тромболизиса; время проведения тромболизиса обычно составляет 3 дня, самое длительное — не более 1 недели. 5. При наличии синдрома сдавления подвздошных вен (синдром Кокетта) лечение должно проводиться совместно. Синдром сдавления подвздошных вен Синдром сдавления подвздошных вен заключается в том, что левая общая подвздошная вена пересекает правую общую подвздошную артерию, а 5-й поясничный позвонок и крестцовая лопатка пережимаются в результате препятствия венозному рефлюксу, что приводит к целому ряду клинических проявлений. Этот синдром также известен как синдром Кокетта или синдром Мэя-Тернера. IVCS часто встречается у женщин молодого и среднего возраста и проявляется как хроническая венозная недостаточность или ТГВ. Наиболее распространенным методом обследования является венозная цистернография нижних конечностей, прямыми признаками рентгенологического проявления которой являются сдавление и перерыв общей подвздошной вены, а косвенными — внутренняя подвздошная вена, поясничная восходящая вена, боковая ветвь таза, противоположная общая подвздошная вена, пораженная общая подвздошная вена, правая общая подвздошная вена, пораженная общая подвздошная вена, что является наиболее часто используемым методом. КТ с поперечным сечением и трехмерной реконструкцией позволяет лучше отразить проявления компрессии подвздошных вен; обычное ультразвуковое исследование не рекомендуется, так как на визуализацию подвздошных вен сильно влияет влияние органов брюшной полости; внутриполостное ультразвуковое исследование имеет очень хорошее значение и получило распространение для использования. Помимо выявления компрессии, она может показать внутриполостные изменения, такие как спаечные структуры, шпоры и т.д. Показаниями к хирургическому лечению являются симптомы венозной недостаточности нижних конечностей, включая отеки нижних конечностей, варикозное расширение вен и т.д., а также визуальные признаки компрессии подвздошной вены. Хирургическая баллонная дилатация с/без установки сосудистого стента противопоказана. Несмотря на отсутствие венозных стентов, наиболее часто в клинике используется стент Wallstent. Проксимальный конец стента должен быть закреплен в нижней полой вене более чем на 1 см при освобождении стента, чтобы избежать плохой фиксации стента к дистальной стороне общей подвздошной вены; для лучшей фиксации часто выбирают более длинные стенты, а дистальную сторону стента закрепляют в наружной подвздошной вене; согласно особенностям освобождения стента Wallstent, стент может быть извлечен и переставлен, даже если стент был освобожден на 3/4 пути. Согласно характеристикам высвобождения стента Wallstent, даже если стент высвобождается на 3/4 пути при неточном позиционировании, стент все равно может быть извлечен и перепозиционирован для высвобождения. Лечение тромбоза глубоких вен (ТГВ) Около 25-60% пациентов с острым ТГВ переходят в ТГВ даже на фоне антикоагуляции + ЭКС; если симптомы ТГВ не снимаются после консервативного лечения, может быть рассмотрен вопрос об эндолюминальном лечении. Цель лечения: открытие окклюзированного сегмента поражения, восстановление венозного кровотока, снижение венозного давления и выраженности ПТС. Выбор пациента: окклюзия подвздошно-бедренной вены с выраженными симптомами ПТС примерно через 1 год после ТГВ. Для открытия окклюзированного сегмента, как правило, целесообразно использовать проводник с катетером, но залогом успеха является способность проводника-катетера пересечь окклюзированный сегмент. Даже при хронических окклюзиях в некоторых случаях может потребоваться тромболизис. В настоящее время стент выбора — Wallstent, но также используется стент Supera. Следует подчеркнуть, что длина стента должна быть выбрана и выпущена с полным охватом пораженного сегмента. Если поражение приточного тракта затрагивает бедренную вену, то стент должен быть установлен в бедренную вену через сустав, чтобы обеспечить хороший кровоток в приточном тракте и избежать немедленной окклюзии стента после операции. После операции пораженную конечность следует поддерживать эластичным материалом и проводить антикоагуляцию низкомолекулярным гепарином в течение 3 месяцев.