Цель: изучить клиническую эффективность и особенности эндолюминального восстановления аневризмы брюшной аорты, а также обобщить показания к его выполнению, основные моменты и осложнения. Методы: ретроспективно проанализированы клинические данные 23 пациентов с аневризмой брюшной аорты за период с сентября 2006 г. по май 2011 г. в нашей клинике. Результаты: интраоперационно в 20 случаях (87,0%) аневризмы исчезли с хорошим уплотнением, в 3 случаях (13,0%) развилась эндопротезирование; после операции 20 пациентов (87,0%) были выписаны из стационара с клиническим выздоровлением, 1 пациент (4,3%) был переведен в стационар более высокого уровня для дальнейшего лечения в связи с тяжелой внутрилегочной инфекцией, у 1 пациента (4,3%) наблюдалось незначительное ослабление клинических симптомов, и 1 пациент (4,3%) умер, причиной смерти стал синдром множественной органной дисфункции (СМО). MODS). Заключение: Эндолюминальное восстановление аневризмы брюшной аорты имеет такие преимущества, как меньшее время операции, меньшее кровотечение, быстрое восстановление и минимальная инвазивность. Аневризмы брюшной аорты (ААА) — одно из наиболее распространенных критических заболеваний в сердечно-сосудистой хирургии. Она чаще встречается у мужчин, чем у женщин, у 95% пациентов располагается ниже плоскости почечной артерии, а разрыв аневризмы является наиболее серьезным последствием ААА. В 1991 г. аргентинские хирурги Parodi et al[1] впервые сообщили об успешном лечении ААА с помощью эндоваскулярного восстановления аневризмы (EVAR), причем целью клинического лечения было восстановление брюшной аневризмы. Целью клинического лечения является восстановление кровотока в брюшной аорте, предотвращение развития аневризматических поражений и улучшение прогноза. В настоящее время ЭВАР признана и широко применяется сосудистыми хирургами, и более половины пациентов с ААА лечатся с помощью ЭВАР [2-3]. В данной работе мы изучили клиническую эффективность эндолюминальной репарации при ААА, а также обобщили показания к ее проведению, особенности и осложнения. I. ДАННЫЕ И МЕТОДЫ 1. ОБЩИЕ ДАННЫЕ Мы ретроспективно проанализировали клинические данные 23 пациентов с ААА, находившихся в нашей больнице в период с сентября 2005 г. по май 2011 г., из них 17 мужчин и 6 женщин. Среди них 17 мужчин и 6 женщин, возраст 39,8-65,1 года, средний (51,3±7,2) года; в качестве симптомов у пациентов отмечались абдоминальное давление, боль в животе, эмболические симптомы или образование в животе, длительность заболевания составляла 6 ч — 4,2 года, средний (9,4±4,7) месяца; в анамнезе было 5 случаев ишемической болезни сердца (21,7%), 4 пациента с хронической обструктивной болезнью легких (17,4%) и 3 пациента с сахарным диабетом в анамнезе Введение автора : Ван Баочэн, мужчина, (1970.12-), г. Юйши, аспирант, заместитель главного врача, в основном занимается клинической работой по кардиоторакальной хирургии. случаев (13,4%), 5 случаев (21,7%) с гипертонической болезнью в анамнезе, 2 случая (8,7%) с аритмией в анамнезе и 4 случая (17,4%) с курением и употреблением алкоголя в анамнезе. По данным визуализации, диаметр аневризмы варьировал от 36,2 до 83,7 мм, в среднем 56,3±13,7 мм. 2. Хирургические методы (1) Предоперационная подготовка Перед операцией во всех случаях выполнялась КТА, и по данным визуализации детально измерялись все показатели: диаметр двусторонних почечных артерий, расположение, длина аневризмы в брюшной аорте, максимальный диаметр, длина и диаметр шейки аневризмы, расстояние почечных артерий до шейки аневризмы и до внутренних подвздошных артерий. Диаметр двусторонних наружных подвздошных артерий и др. Двусторонние наружные подвздошные и бедренные артерии обследовались на предмет стеноза и извитости, чтобы можно было рассмотреть возможность хирургического доступа. По результатам предоперационного КТА в нашу группу были отобраны пациенты, у которых шейка опухоли находилась ниже уровня двусторонних почечных артерий. (2) Выбор стента В 12 случаях был выбран аортальный ламинарный стент американской фирмы COOK, в том числе 8 ламинарных стентов бифуркационного типа, в 8 случаях — аортальный ламинарный стент американской фирмы Medtronic, в том числе 7 ламинарных стентов бифуркационного типа, и в 3 случаях — аортальный ламинарный стент отечественной компании Xianjian. Все они были ламинарными стентами бифуркационного типа. (3) Хирургические методы Эндолюминальное восстановление аневризмы брюшной аорты выполнялось под динамическим контролем цифровой субтракционной ангиографии (ДСА), при этом всей группе проводилась оральная или назальная эндотрахеальная интубация, внутривенный ингаляционный комбинированный наркоз, принималось положение лежа, рутинно дезинфицировалось и расстилалось полотенце, выполнялся разрез двусторонней паховой области, рассекалась кожа, подкожные мягкие ткани, обнажались двусторонние бедренные артерии около 3 см, и двусторонние бедренные артерии около 3 см, и двусторонние бедренные артерии около 3 см. Двусторонние бедренные артерии составляли около 3 см, после освобождения их верхний и нижний концы закрывали резиновыми полосками для блокировки при кровотечении, для пункции двусторонних бедренных артерий применяли технику Сельдингера, в брюшную аорту на 12-м грудном конусе вводили золотой катетер 5F pigtail для проведения абдоминальной аортографии, чтобы оценить структурно-организационные характеристики ОАП, уровень двусторонних почечных артерий, расстояние между почечными артериями и шейкой опухоли и диаметр шейки опухоли, определить стратегию и целесообразность эндолюминальной восстановительной операции. Для определения стратегии и целесообразности эндолюминального ремонта необходимо определить место установки стента брюшной аорты и выбрать подходящий искусственный накладной стент (диаметр стента должен быть на 10%-20% больше диаметра зоны крепления). Как правило, катетер правой бедренной артерии заменяют на сверхтвердый проводник, устанавливают орбиту и доставляют искусственный накладной стент. Систолическое артериальное давление контролируется ниже 100 мм рт.ст., искусственный накладной стент позиционируется под рентгеноскопией, тело стента освобождается путем визуализации и повторного позиционирования. В связи с хирургической необходимостью был установлен бифуркационный искусственный накладной стент, катетер «pigtail» был проведен в тело стента через сверхгладкую направляющую проволоку, заменен на сверхжесткую направляющую проволоку, проведен в прямой одиночный лимб и освобожден. Для наблюдения за проходимостью кровотока после освобождения стента и одновременного уточнения закрытия просвета аневризмы выполняли визуализацию с помощью баллона низкого давления с соответствующим расширением верхнего и нижнего концов стента. При внутренней утечке требуется необходимое лечение и восстановление двусторонних бедренных артерий. Время операции составило от 1,3 до 2,3 ч, в среднем (1,82±0,52) ч. В 20 случаях (87,0%) аневризмы исчезли во время операции с хорошей герметизацией, в 3 случаях (13,0%) после баллонной дилатации и ангиограммы эндопротезы уменьшились; после операции 20 пациентов (87,0%) вернулись в палату опеки, после пробуждения от наркоза и удаления трахеальной трубки был остановлен респиратор, они были переведены в общую палату и на вторые сутки спустились на землю. Три случая (13,0%) были госпитализированы в отделение интенсивной терапии, из них один случай (4,3%) был подвергнут трахеотомии из-за дыхательной недостаточности, которая была купирована после лечения, и один случай (4,3%) был переведен в больницу более высокого уровня для дальнейшего лечения из-за тяжелых внутрилегочных инфекций (которые не были вылечены), и было три случая (13,0%) инцизионной лимфатической утечки в предыдущих случаях, которая была вылечена после изменения медикаментозной терапии. После операции 20 пациентов (87,0%) были выписаны с клиническим выздоровлением, а обзор КТА-изображений перед выпиской показал хорошую фиксацию стента без смещения; эндопротез исчез в 3 случаях; в 1 случае (4,3%) наблюдалось незначительное облегчение клинических симптомов, и 1 случай (4,3%) умер, причиной смерти стал синдром множественной органной дисфункции (MODS). В процессе наблюдения было установлено, что в 14 случаях (60,9%) наблюдалась хорошая выживаемость, стабильные жизненные показатели, отсутствие признаков боли в животе, самоощущения отека и т.д., а визуализация показала отсутствие смещения эндолюминального стента, тромба и других образований. Смерть наступила у 4 (17,4%) пациентов, в том числе 2 (8,7%) в краткосрочной перспективе, 1 (4,3%) в результате острого инфаркта миокарда через 12 недель и 1 (4,3%) в результате злокачественной аритмии. Остальные пациенты были потеряны для последующего наблюдения. Период наблюдения составил от 1 месяца до 5 лет. III.ОБСУЖДЕНИЕ 1. Цель ЭВАР и осложнения Целью ЭВАР при ААА является изоляция опухоли от кровообращения, предотвращение ее увеличения и разрыва, а также коррекция нарушенного кровотока для обеспечения кровоснабжения дистальных органов. Это не радикальная операция. По сравнению с традиционной открытой операцией преимущества ЭВАР очевидны: значительное снижение степени операционной травмы, сокращение времени операции, быстрое восстановление, меньшая кровопотеря, более короткое пребывание в стационаре, что также было подтверждено M atsumura et al [6]. Кроме того, этот метод позволяет снизить частоту осложнений со стороны сердца, легких, почек и других жизненно важных органов, которые часто встречаются после традиционной резекции ААА. В нашей группе время наблюдения за эндолюминальной изоляцией было коротким, количество случаев было небольшим, и значимых важных осложнений не наблюдалось. Тем не менее, в литературе имеются данные о том, что после эндолюминальной изоляции существует определенная частота смещения трансплантата, деформации, внутренней утечки, разрыва опухоли, почечной недостаточности, артериальной эмболии и инфекции, а долговечность устройства также нуждается в дальнейшем изучении. Послеоперационные осложнения включают: (1) эндопротезирование. Это феномен сохраняющегося кровотока, связанного с эндолюминальными сосудистыми трансплантатами, вне просвета трансплантата и в просвете аневризмы и соседних сосудов, обработанных трансплантатом [4], который является одним из основных осложнений после ЭВАР. В нашей группе было три случая эндопротезирования, которые были купированы баллонной дилатацией с последующей ангиографией, и все они исчезли при просмотре КТА перед выпиской. (2) Смещение. Стент отсоединился и сместился из-за ненадежности стента или нестабильного шва с искусственным сосудом. (3) Эмболизация. Во время имплантации трансплантатов может произойти дислокация атероматозной бляшки или артериального тромба; (4) синдром имплантации стента, проявившийся у пациента лейкоцитозом, лихорадкой и другими симптомами и признаками, не поддающимися лечению и снимающимися в течение 1 недели. (5) Инцизионная лимфатическая утечка. Это связано с тем, что шов разреза не закрыт, и впоследствии мы изменили метод наложения швов, непрерывный шов исчез. Это полезно для отделений, которые только начинают выполнять операцию. В литературе также имеются сообщения о неточной установке стента, легком разрыве или затрудненном расширении баллона, возможности возникновения трудностей при установке и извлечении во время операции, тромбозе, возникновении эндолейка, смещении и переломе стента, разрыве аневризмы [5]. 2, Хирургические показания к лечению ААА методом ЭВАР Мы считаем, что использование эндолюминальной репарации для лечения ААА, во-первых, исключает аллергические реакции на контрастное вещество. Во-вторых, морфологические требования к поражению более строгие, и основными показателями для рассмотрения являются длина шейки проксимальной аневризмы >1,5 см, общий диаметр аневризмы >5 см (у бессимптомных пациентов с ААА), кальцификация, скручивание и ангуляция не являются серьезными, пациенты с ААА, склонными к разрыву, а также двусторонняя окклюзия и стеноз подвздошной артерии не являются серьезными. Эндолюминальное восстановление больше подходит для пациентов с ААА с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. ЭВАР особенно показана пациентам пожилого возраста и больным ААА с сопутствующими заболеваниями, такими как сердечная, печеночная, почечная, легочная недостаточность и недостаточность других жизненно важных органов, перенесшим хирургическое лечение по поводу злокачественных опухолей в течение последних 5 лет, или у которых в результате предыдущих операций образовались внутрибрюшные спайки, затрудняющие переносимость открытой лапаротомии [7]. В то же время эндолюминальное восстановление позволяет уменьшить количество важных органных осложнений, характерных для традиционного открытого хирургического лечения, что является одним из основных факторов активного применения эндолюминального восстановления в последние годы. 3, Основные моменты ЭВАР при лечении ААА (1) Необходимо предоперационное КТА-исследование, детальное измерение различных данных на основе визуализации, при необходимости — измерение данных на рабочей станции КТ-кабинета, повторное наблюдение за структурой и тканевыми характеристиками ААА. (2) Выбор подходящего искусственного накладного стента, диаметр стента должен быть на 10%-20% больше диаметра зоны крепления. (3) Позиционирование искусственного накладного стента требует визуализации и повторного позиционирования. (4) При освобождении основного тела стента с мембранным стентом верхний конец голого стента может пересекать почечную артерию, в то время как мембранный стент должен располагаться ниже отверстия почечной артерии. (5) Это можно определить с помощью ангиографии бедренной артерии до и после выпуска стента. (6) Интраоперационное извлечение стента требует снижения систолического артериального давления до уровня ниже 100 мм рт.ст. (7) Заключительная визуализация выполняется для наблюдения за проходимостью кровотока после освобождения стента, одновременно уточняется закрытие просвета аневризмы, а верхний и нижний концы стента соответствующим образом расширяются с помощью баллона низкого давления. При внутренней утечке требуется необходимое лечение. (8) Предоперационное и послеоперационное лечение данной группы пациентов, в основном предоперационное для пациентов с другими заболеваниями, такими как гипертония, сахарный диабет, аритмия и т.д., необходимо стабилизировать артериальное давление, сахар крови, устранить аритмию и т.д., чтобы провести полную подготовку к операции. Послеоперационное профилактическое применение противовоспалительных средств в течение 48-72 часов не является показанием к применению антикоагуляции.