У нормальных людей метаболизм глюкозы регулируется нервами и гормонами и находится в относительно динамичном и стабильном состоянии. Однако врожденные дефекты определенных ферментов, неврологические расстройства и эндокринные заболевания могут вызвать нарушения в метаболизме глюкозы и привести к колебаниям сахара в крови. Когда глюкозу в крови невозможно контролировать с помощью диеты и физических упражнений, для ее регулирования необходимы лекарства. Однако некоторые широко используемые в клинической практике препараты также оказывают влияние на глюкозопонижающие средства, и как врачу первичной медицинской помощи важно понимать это. Хэ Янь, отделение неврологии, горная больница Шаньдун Цяньфо
Антигипертензивные препараты
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) У пациентов с гипертонией часто нарушена утилизация инсулина, и ИАПФ эффективно улучшают утилизацию инсулина. Например, эналаприл более эффективен, чем каптоприл, в снижении уровня глюкозы в крови. Цилазаприл может увеличить секрецию инсулина при повышении уровня глюкозы в крови, но он не эффективен в улучшении утилизации инсулина. Некоторые ученые сравнили влияние каптоприла, эналаприла, квинаприла, рамиприла, леноприла и плацебо на утилизацию инсулина. Все пять АПФ оказались эффективными в улучшении утилизации инсулина, причем леноприл имел наиболее выраженный эффект. Другое исследование показало, что периндоприл приводил к значительному повышению чувствительности к инсулину при снижении артериального давления. Считается, что улучшение чувствительности к инсулину при использовании ИАПФ не зависит от снижения уровня ангиотензина II, что может быть связано с повышением уровня эндогенных кининов.
Антагонисты рецепторов ангиотензина II
Большинство антагонистов рецепторов ангиотензина II не оказывают никакого влияния на чувствительность к инсулину, но сообщалось, что кандесартан влияет на улучшение чувствительности к инсулину. Это может быть связано с изменением активности ренин-ангиотензиновой системы, что приводит к изменению активности других нейрофакторов. Антагонисты кальция Этот класс препаратов улучшает чувствительность к инсулину. Было проведено двойное слепое контролируемое исследование с амлодипином, которое показало, что амлодипин увеличивает инсулин-опосредованное поглощение глюкозы по возможному механизму: восстановление инсулин-опосредованной вазодилатации путем снижения уровня клеточных ионов кальция, что в свою очередь увеличивает перфузию крови к мышечной ткани и улучшает утилизацию глюкозы.
Эпинефрин-миметики
Большинство адреномиметических препаратов могут вызвать гипергликемию, например, эпинефрин является альфа- и бета-агонистом, способствующим гликогеновому и липолизу, что вызывает повышение уровня глюкозы в крови и противопоказан пациентам с сахарным диабетом. При применении в высоких дозах норадреналин способствует гликогенолизу и препятствует секреции инсулина, что приводит к гипергликемии. Изопреналин является агонистом β1 и β2, который способствует гликогенолизу и высвобождению свободных жирных кислот, а его эффект повышения уровня глюкозы в крови несколько слабее, чем у эпинефрина. Другие препараты, такие как м-гидроксиламин и фенилэфрин, также могут вызывать гипергликемию. Возбуждение β2-рецепторов физиологически проявляется в виде расслабления гладких мышц, усиления гликогенолиза в скелетных мышцах и высвобождения инсулина. Агонисты β2-рецепторов широко используются в клинической практике у пациентов с астмой, но их следует с осторожностью применять у пациентов с диабетом из-за их глюкозоповышающего действия.
Бета-блокаторы
Хотя эти препараты могут ингибировать гликогенолиз, они не оказывают прямого влияния на уровень глюкозы и инсулина в крови нормальных людей в состоянии покоя, не влияют на гипогликемический эффект инсулина, но замедляют восстановление уровня глюкозы в крови после гипогликемии, вызванной инсулином. Однако при возникновении гипергликемии эти препараты могут подавлять секрецию инсулина и увеличивать продолжительность гипергликемии, что вынуждает увеличивать дозу инсулина. Применение неселективных бета-блокаторов, таких как пропранолол, может предотвратить повышение сахара в крови адреналином и вмешаться в функцию организма по регулированию сахара в крови, задерживая восстановление сахара в крови до нормального уровня. В сочетании с гипогликемическими препаратами он может усиливать гипогликемический эффект, а также маскировать некоторые гипогликемические симптомы (например, тахикардию), что приводит к увеличению продолжительности гипогликемии. Поэтому следует соблюдать осторожность при применении этого препарата у пациентов с сахарным диабетом натощак или у пациентов, подвергающихся анестезии. Селективные бета-блокаторы, такие как атенолол и метопролол, в малых дозах применяются реже.
Гормональные препараты
Глюкокортикоиды, такие как преднизон, кортизон и дексаметазон, увеличивают синтез печеночного гликогена и уменьшают использование и распад гликогена в тканях, повышая уровень глюкозы в крови. Андрогены могут существенно влиять на стабильность внутренней среды глюкозы и инсулина, вызывая снижение толерантности к глюкозе и гиперинсулинемию, ослабляя гипогликемический эффект инсулина, тем самым также ослабляя гипогликемический эффект пероральных гипогликемических препаратов сульфонилмочевины (SU). Оральные контрацептивы могут снижать использование глюкозы в периферических тканях и повышать уровень глюкозы в крови; высокие дозы прогестинов также могут повышать уровень глюкозы в крови. Например, этинилэстрадиол может снижать толерантность к глюкозе и вызывать диабет у людей с латентным диабетом. Это может быть связано с тем, что эстроген усиливает активность гормона роста, вызывая повышение сахара в моче и крови. Гормон роста, с другой стороны, оказывает антагонистическое действие на инсулин, что может повлиять на метаболизм глюкозы и снизить толерантность к глюкозе, и даже может вызвать диабет. Гормон роста, который подавляет секрецию глюкагона и инсулина, при длительном применении может привести к гипергликемии. Тироксин может повышать концентрацию глюкозы в крови, а кортикостероиды могут способствовать секреции глюкокортикоидов.
Антиинфекционные препараты
Сульфаниламиды конкурируют с инсулином за белки плазмы, тем самым увеличивая количество свободного инсулина в крови. Кроме того, при сочетании с сульфонилмочевинами, особенно с метансульфонилмочевиной, свободная фракция сульфонилмочевины может быть увеличена. Кроме того, он также может снижать почечную экскрецию сульфонилмочевины, что увеличивает продолжительность ее действия, поэтому при применении гипогликемических препаратов следует уделять внимание корректировке их дозировки.
Хлорамфеникол Хлорамфеникол может ингибировать печеночные ферменты и снижать печеночный метаболизм сульфонилмочевины, тем самым усиливая ее гипогликемический эффект, и может вызвать гипогликемию при сочетании с метилсульфонилмочевиной и другими гипогликемическими препаратами.
Пенициллин может ослаблять связывание гипогликемических средств сульфонилмочевины с белками плазмы, тем самым усиливая их гипогликемический эффект.
Применение хинолонов этого класса препаратов может привести к гипогликемии, особенно у пожилых пациентов и пациентов с нарушением функции почек. Например, высокие дозы левофлоксацина у пациентов с диабетом могут привести к гипогликемии; применение спарфлоксацина, а также других новых хинолонов иногда приводит к гипогликемическим симптомам. Применение ципрофлоксацина также иногда может привести к гипергликемии.
Тетрациклины тетрациклин и гиосцин ингибируют печеночные ферменты, что приводит к усилению действия гипогликемических препаратов. Однако тетрациклины могут храниться в течение длительного времени или подвергаться изменениям света, тепла и влажности с образованием токсичных веществ. Такие токсичные вещества могут вызвать повреждение почек и пигментный ретинит у пациентов.
Добавление флавопиридола в случаях, когда только метформин неэффективен для контроля уровня глюкозы в крови, приводит к улучшению контроля уровня глюкозы в крови. Это может быть связано с антигликемическим гормональным эффектом флавопиридола и способствованием регенерации и функциональному восстановлению островковых бета-клеток, но точное значение этого еще предстоит проверить в контролируемых исследованиях с большими выборками.
Противотуберкулезные препараты
Противотуберкулезные препараты изониазид и рифампицин способствуют выделению печенью большего количества лекарственных ферментов для ускорения метаболизма и выведения метансульфонилмочевины, тем самым сокращая период полувыведения метансульфонилмочевины, влияя на гипогликемический эффект, снижая эффективность гипогликемических препаратов и повышая уровень глюкозы в крови. Кроме того, другие противотуберкулезные препараты, такие как пиразинамид и этамбутол, также могут затруднять контроль уровня глюкозы в крови.
Имидазоловые противогрибковые препараты
Имидазоловые противогрибковые препараты, такие как флуконазол и миконазол, в сочетании с сульфонилмочевинами могут ингибировать метаболизм сульфонилмочевины и таким образом продлить период полувыведения сульфонилмочевины, но при этом может возникнуть гипогликемия.
Диуретики и другие препараты
Тиазидные диуретики могут подавлять высвобождение инсулина и утилизацию глюкозы периферическими тканями, вызывая повышение уровня глюкозы в крови. Кроме того, тахифилаксис, бутануровая кислота, ацетазоламид и аминоптерин также могут вызывать повышение уровня глюкозы в крови, поэтому их следует с осторожностью применять у пациентов с сахарным диабетом. Однако натриевые диуретики, антиальдостероновые средства и мипизин практически не влияют на уровень глюкозы в крови. Диазоксид может повышать уровень глюкозы в крови путем ингибирования высвобождения инсулина и уменьшения использования глюкозы, а также путем увеличения высвобождения эндогенных катехоламинов, что повышает уровень глюкозы в крови. Индапамид обладает слабым диуретическим и антагонистическим эффектом в отношении кальция и может ухудшить толерантность к глюкозе у пациентов с сахарным диабетом, поэтому его следует применять с осторожностью. Празозин улучшает чувствительность к инсулину и снижает уровень глюкозы в крови.
Нестероидные противовоспалительные и обезболивающие препараты
Пепцид, салицилаты могут ослабить связывание гипогликемических препаратов сульфонилмочевины с белками плазмы, тем самым увеличивая содержание свободных гипогликемических препаратов сульфонилмочевины в крови, а высокие дозы этих препаратов могут усилить гипогликемический эффект гипогликемических препаратов сульфонилмочевины.
Кроме того, салицилаты снижают почечную экскрецию гипогликемических средств сульфонилмочевины, что приводит к усилению действия гипогликемических средств сульфонилмочевины и повышению секреции инсулина, что также может увеличить поглощение глюкозы периферическими тканями. Кроме того, Протаксон снижает печеночный метаболизм и почечную экскрецию сульфонилмочевины. Аспирин при применении у детей с диабетом с большей вероятностью может вызвать гипогликемию, поэтому его следует применять с осторожностью у детей с диабетом. Другие лекарства, такие как парацетамол, также могут вызвать гипогликемию.
Другое
Индукторы ферментов, такие как карбамазепин, фенобарбитал, фенитоин натрия и ашвагандха, могут активировать печеночные микросомальные ферменты и усиливать печеночный метаболизм гипогликемических средств сульфонилмочевины, ослабляя тем самым гипогликемический эффект. Ингибиторы моноаминоксидазы, такие как изониазид и дизентерий, могут подавлять печеночные ферменты и усиливать гипогликемический эффект, влияя на метаболизм глюкозопонижающих препаратов. Ниацин может вызывать снижение толерантности к глюкозе и препятствовать использованию глюкозы периферическими тканями. Антипсихотические препараты, такие как хлорпромазин и фенпропатрин, оказывают повышающее действие на уровень сахара в крови. При сочетании антикоагулянтов, таких как бикумарины и сульфонилмочевина, концентрация каждого из них в плазме крови сначала повышается, а затем снижается, поэтому необходимо корректировать дозировку обоих препаратов.