Руководство по клинической практике NCCN для взрослых с онкологической болью (далее «Руководство») в редакции 2010 года было сравнено с руководством предыдущих лет, при этом некоторые пункты были пересмотрены с сохранением основных принципов лечения онкологической боли. Основные изменения следующие: i. Комплексное лечение боли Комплексное лечение боли включает в себя всестороннюю оценку и количественную оценку боли, психологические вмешательства и обучение пациента. Руководство предлагает, чтобы при оценке боли у пациентов было ясно, вызвана ли боль онкологической неотложной ситуацией, и чтобы раковая боль классифицировалась по трем признакам: (i) связана ли боль с опухолью и лечением; (ii) носит ли боль острый или хронический характер; и (iii) в соответствии с патологическим механизмом для облегчения последующего онкологического лечения. Также предлагается, чтобы при оценке уровня боли пациентам также сообщали историю их болезни и лечения для определения ожидаемой выживаемости и физического статуса. Кроме того, в версии руководства 2010 года повышены требования к сильной боли, подчеркивается необходимость точечной оценки уровня боли и важность языкового и культурного влияния на оценку боли для обеспечения эффективной коммуникации между пациентами и врачами и точного понимания уровня боли пациента. Новые рекомендации также содержат более высокие требования к способу введения препарата. Пероральный прием остается первым выбором для обезболивания, а постоянное внутривенное или подкожное введение обезболивающих препаратов — в тех случаях, когда пациенту требуется анальгетик более быстрого действия или когда пациент не переносит побочные эффекты перорального приема, не может глотать или имеет проблемы с всасыванием в полости рта. Однако, когда пациент не может переносить побочные эффекты периферического введения, могут быть использованы интервенционные средства. Соответствующие вмешательства включают нейродез, чрескожную вертебропластику, нейростимуляционную терапию и радиочастотную абляцию костных метастазов, хотя их следует применять только после оценки состояния пациента. Вопросы выбора препаратов Даются конкретные рекомендации по комплексному обезболиванию, чтобы избежать упрощения сложных вопросов. Оно включает выбор лекарственной терапии, основные принципы применения опиоидов, коррекцию дозы, профилактику и контроль побочных эффектов, показания и сроки проведения вмешательств и т.д. Одним из основных принципов руководства является купирование боли с помощью опиоидов, а в новом издании руководства еще более уточнена концепция толерантности к опиоидам и сделан акцент на стандартизации применения опиоидных препаратов. В новой версии руководства приводится определение Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA), в котором первоначальные слова «Пациенты, не принимающие опиоиды» заменены на «Пациенты, не принимающие опиоиды», а «Пациенты, принимающие опиоиды» — на «Пациенты, принимающие опиоиды». Пациенты, принимающие опиоиды» была изменена на «Пациенты с толерантностью к опиоидам», таким образом, клиническое определение толерантности к опиоидам стало более четким и предполагает, что пациенты с непереносимостью опиоидов должны предпочитать морфин для облегчения боли, а пациенты с толерантностью к опиоидам должны оценивать эффективность и побочные эффекты опиоидов, прежде чем выбрать их по необходимости. Это лучше отражает руководящие принципы и позволяет избежать ненужных споров. В новых рекомендациях также подчеркивается важность регулирования использования опиоидных препаратов. В руководстве указано, что препараты фентанила с пролонгированным высвобождением следует применять только у пациентов с опиоидной толерантностью, за исключением случаев острой сильной боли, когда доза основного анальгетика недостаточна; что фентанил противопоказан при лихорадке, местной тепловой терапии или использовании электрических одеял; и что при переводе внутривенного фентанила в трансдермальные пластыри следует использовать соотношение доз 1:1. В руководстве также указано, что кодеин и морфин следует избегать у пациентов с почечной недостаточностью; и что трамадол, слабый опиоид с антидепрессивным эффектом, рекомендуется для лечения слабой и умеренной боли. Петидин и пропоксифен не рекомендуются из-за токсичности их метаболитов для центральной нервной системы; пентазоцин, налбуфин, бупренорфин и диазоксид являются смешанными агонистами и не рекомендуются к применению. Кроме того, бупренорфин был исключен из списка опиоидов, не рекомендованных к применению. Руководство также рекомендует по возможности использовать один опиоид для лечения как основной боли, так и боли при обострении. III. Применение НПВС Сравнение исследований по обезболивающим препаратам первого ряда — нестероидным препаратам (НПВС) — показало, что их применение во время химиотерапии рискованно, тогда как опиоиды относительно безопаснее; при применении НПВС необходимо регулярно проверять функцию печени и прекратить прием трансаминаз, если они превышают норму в 1,5 раза Этот класс препаратов. Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) проводит переоценку максимальной дозы ацетаминофена с учетом его гепатотоксичности, поэтому дозы для клинического применения следует подбирать с осторожностью. В новом руководстве также указано, что при применении габапентина и прегабалина у пожилых и ослабленных лиц дозу следует титровать медленно, а при почечной недостаточности — корректировать, что также требует процесса титрования дозы. Кроме того, необходимо всесторонне проанализировать причины побочных эффектов во время лечения, чтобы не допустить приписывания всех осложнений применению опиоидов. В новой версии руководства также уточняются показания к применению метилналтрексона, т.е. для пациентов с прогрессирующими опухолями, у которых развивается запор, связанный с опиоидной терапией, и когда обычное лечение неэффективно, а также подчеркивается важность клинического ведения кишечной непроходимости, приводятся новые примеры и основные принципы лечения кишечной непроходимости.