Противовирусное лечение пегилированным интерфероном в комбинации с рибавирином в настоящее время признано эффективным стандартом лечения гепатита С. Однако осложнением лечения интерфероном примерно у 40% пациентов является заболевание щитовидной железы, которое серьезно ухудшает эффективность противовирусной терапии. Состояние функции щитовидной железы до начала противовирусной терапии тесно связано с развитием заболеваний щитовидной железы после лечения. В результате в Руководстве по профилактике и лечению гепатита С заболевание щитовидной железы включено в качестве относительного противопоказания к противовирусной терапии. И Цзяньхуа, инфекционное отделение, больница Уханьского союза I. Аномальная функция щитовидной железы, связанная с гепатитом С Печень является основным органом для метаболического преобразования и выведения гормонов щитовидной железы и местом синтеза тиреоидсвязывающего глобулина (ТБГ). С одной стороны, дейодирование тиреоидных гормонов катализируется ферментом 5′-дейодиназой, синтезируемым в печени, и Т4 превращается в Т3 под действием 5′-дейодиназы. С другой стороны, концентрация ТБГ в плазме крови изменяется при поражении печени, и могут существовать ингибиторы связывания Т4 с ТБГ, что приводит к дисбалансу в соотношении связанного и свободного тироксина в крови, что, в свою очередь, может влиять на уровень тиреоидных гормонов путем обратной связи. Antonelli et al. проверили уровень гормонов щитовидной железы у 630 пациентов с гепатитом С, не получавших лечение интерфероном, и обнаружили, что 13% из них были гипотиреоидными; кроме того, частота положительных антител к тиреоглобулину (TGAb) составила 17%, а антител к тиреоидной пероксидазе (TPOAb) — 21%. Поэтому считается, что инфекция ВГС связана с развитием аутоиммунного заболевания щитовидной железы (АИЗЩЖ). В Китае исследования также показали, что примерно у 12% пациентов с гепатитом С развиваются заболевания щитовидной железы, в основном гипотиреоз и субтиреоз (5,3% и 4,5% соответственно), а также гипертиреоз (около 2,3%) и синдром низкого уровня Т3. ТПО, ключевой фермент в синтезе гормонов щитовидной железы, является важным аутоантигеном, вызывающим АИТД, и может стимулировать организм к выработке анти-ТПОАб, который действует путем активации комплемента. TGAb — это антитело, вырабатываемое ТБГ в фолликулах щитовидной железы после его попадания в кровь, которое может катализировать гидролиз ТБГ и привести к снижению ТБГ в крови и щитовидной железе, что приводит к снижению синтеза Т3 и Т4. Исследования показали, что TGAb и TPOAb значительно выше у пациентов с гепатитом С, чем в нормальной популяции. С одной стороны, это может быть связано с дисфункцией щитовидной железы, вызванной поражением печени, что приводит к повышению TGAb и TPOAb; с другой стороны, в литературе сообщалось, что гепатит С предрасполагает к различным заболеваниям, связанным с иммунитетом, включая АИТД, что приводит к значительным изменениям TGAb и TPOAb. Частота заболеваний щитовидной железы у пациентов с хроническим гепатитом С значительно выше, чем в общей популяции, а клинические типы разнообразны. Влияние интерфероновой терапии на функцию щитовидной железы широко освещалось. Частота возникновения интерферон-индуцированных заболеваний щитовидной железы во время противовирусной терапии гепатита С колеблется в пределах 2-20%. Интерферон усиливает экспрессию MHC-Ⅰ клеток щитовидной железы, а лечение высокими дозами лимфокинов может усугубить уже существующий тиреоидит. Было обнаружено вызванное интерфероном увеличение HLA-A2, B46 и Cw7 у пациентов с АИТД, лечившихся от гепатита С; влияние лечения интерфероном на функцию щитовидной железы также было связано с активацией цитокинов. Кроме того, иммунные клетки вырабатывают цитокины, такие как интерферон, которые имитируют действие адренокортикотропных гормонов, способствующих выработке стероидных гормонов в коре надпочечников, и тиреоидстимулирующих факторов, способствующих поглощению йода клетками щитовидной железы, тем самым непосредственно подавляя синтез и высвобождение тиреоидных гормонов. АИТД является одним из наиболее распространенных побочных эффектов при терапии интерфероном. Механизм не до конца понятен и может быть связан с индукцией аутоиммунитета интерфероном и выработкой аутоантител к щитовидной железе. Возможно, интерферон увеличивает экспрессию MHC-Ⅰ на поверхности клеток, что освобождает состояние иммунной толерантности и приводит к образованию разрушительных антител, таких как TGAb и TPOAb. Интерферон стимулирует рост В-клеток и макрофагов, вызывая их гиперфункцию. Хотя в Руководстве по профилактике и лечению гепатита С заболевания щитовидной железы перечислены как относительное противопоказание к противовирусной терапии, некоторые исследования показывают, что уже имеющийся гипотиреоз не является противопоказанием к интерфероновой терапии, а вероятность развития вторичного гипертиреоза низка, и что даже если уже имеющийся гипотиреоз обостряется, влияние на организм после заместительной терапии меньше. Зоб до лечения, женский пол и положительные аутоантитела к щитовидной железе являются предикторами гипотиреоза. У пациентов с уже существующим гипертиреозом, особенно с положительным результатом на антитела к рецептору тиреотропина (TRAb), терапия интерфероном в настоящее время считается нецелесообразной, поскольку она может вызвать болезнь Грейвса, привести к тяжелым метаболическим нарушениям, усугубить нарушения функции печени и осложнить лечение. При новом возникновении гипертиреоза во время лечения принципы лечения должны определяться в зависимости от клинической картины. Антитела к щитовидной железе TGAb и TPOAb являются предикторами начала и прогрессирования заболевания щитовидной железы после интерфероновой терапии, в то время как о роли TRAb в руководстве лечением не сообщалось. Однако в клинической практике продолжение интерфероновой терапии не рекомендуется для TRAb-положительных пациентов с гипертиреозом; TRAb-отрицательные пациенты могут продолжать интерфероновую терапию наряду с симптоматическим лечением и тщательным контролем функции щитовидной железы и состояния пациента.1 Функция щитовидной железы должна контролироваться во время интерфероновой терапии у пациентов с гепатитом С. Тиреоидные гормоны и тиреоидные аутоантитела должны быть измерены до начала интерфероновой терапии у пациентов с гепатитом С. Если: 1) ТТГ в норме и тиреоидные аутоантитела отрицательные, ТТГ следует контролировать каждые три месяца до окончания интерфероновой терапии. TSH и TRAb должны быть измерены в конце интерфероновой терапии, и если они ненормальны, необходимо начать лечение; (ii) если TSH в норме, а тиреоидные аутоантитела положительны, необходимо контролировать TSH каждые два месяца до окончания интерфероновой терапии. Если TSH в норме, но аутоантитела щитовидной железы положительные, необходимо определить тип патологии щитовидной железы и провести соответствующее лечение. 2. Лечение гипотиреоза в сочетании с гепатитом С Пациенты с гипотиреозом должны быть проверены на аутоантитела щитовидной железы, и если: 1) аутоантитела щитовидной железы отрицательные, пациент должен получать лечение левотироксином в течение короткого периода времени и Если: (1) отрицательный результат на аутоантитела к щитовидной железе, лечение левотироксином в течение короткого периода времени, тщательный мониторинг функции щитовидной железы и продолжение терапии интерфероном; (2) положительный результат на аутоантитела к щитовидной железе, лечение левотироксином в течение длительного периода времени, тщательный мониторинг функции щитовидной железы и продолжение терапии интерфероном. 3. Если симптомы контролируются, продолжайте терапию интерфероном и контролируйте функцию щитовидной железы вместе с терапией бета-блокаторами; если симптомы не контролируются, прекратите терапию интерфероном, пока функция щитовидной железы не придет в норму. В тяжелых случаях болезни Грейвса терапия интерфероном должна быть прекращена до тех пор, пока функция щитовидной железы не придет в норму, и при необходимости должна быть назначена терапия радиоактивным йодом. В заключение следует отметить, что вопрос о том, является ли гепатит С в сочетании с нарушением функции щитовидной железы противопоказанием к интерфероновой терапии, должен анализироваться в каждом конкретном случае, и есть надежда на стойкий вирусологический ответ, если лечение (включая противовирусное и лечение заболеваний щитовидной железы) проводится с информированного и безопасного согласия. (Эта статья была опубликована в журнале China Medical Tribune в ноябре 2012 года)