В ноябре 2005 года отечественный рекомбинантный человеческий белок слияния рецептора фактора некроза опухоли II типа с антителами для инъекций (Этанерцепт) был включен в список биологических препаратов для официального применения при лечении ревматоидного артрита и анкилозирующего спондилита, и с тех пор прошло почти три года. Клиническая оценка этого препарата также стала достаточно полной. Мы приводим данные о побочных реакциях у двух пациентов с ревматоидным артритом, госпитализированных в отделение ревматологии нашей клиники с декабря 2007 по март 2008 г. после применения эзетимиба. 1. Клинические данные Случай 1, Zhao Mou, женщина, 29 лет, номер стационара 144630. Страдала ревматоидным артритом в течение 4 лет, в последние 2 года из-за нестандартного лечения произошло обострение заболевания, возникла деформация проксимальных фаланг суставов обеих кистей, пястно-фаланговых суставов, части суставов ульнарных деформаций, а также отеки и боли в двух запястьях, коленях и голеностопах. У пациентки плохо функционировала пищеварительная система, отмечалась скудность рациона и повышенная кислотность при употреблении сладостей. При рентгеноскопии пищеварительного тракта с бариевой мукой выявлена задержка жидкости в желудке с тахикардией тонкой кишки. У пациентки отмечалась пароксизмальная тахикардия (примерно раз в сутки) с частотой сердечных сокращений 90-110 уд/мин, особенно учащенное сердцебиение после ночного пробуждения, при этом на электрокардиограмме и кардиограмме отклонений от нормы выявлено не было. После поступления в больницу пациент сначала принимал перорально Medrol (метилпреднизолон) 12 мг/сут, Ai Ruohua (лефлуномид) 10 мг/сут, Torch Root Tablet 3 Tid, Fudalin (диклофенак натрия) 75 мг/сут, Omeprazole 40 мг/сут, Betalucil 6,25 мг Bid, препараты для улучшения костного метаболизма, статические капли теплоочищающих и детоксицирующих традиционных китайских лекарств, а также пероральные травяные тоники в течение 3 недель. Через 3 недели лечения у пациентки значительно уменьшились припухлость и боль в суставах, нормализовался рацион питания, значительно уменьшилось количество приступов сердцебиения: приступы сердцебиения возникали раз в несколько дней, симптомы были мягкими и укороченными по продолжительности, частота сердечных сокращений в целом составляла 80-90 уд/мин. Для отмены и снижения дозы Медрола схема лечения была скорректирована до Медрола 8 мг/сут, остальная схема осталась без изменений, одновременно в течение недели проводилось подкожное введение Эзетимиба по 25 мг два раза в неделю (т.е. 50 мг/неделю). Через неделю доза препарата Medrol была снижена до 4 мг/сут, а остальная схема лечения была такой же, как и ранее, в течение 3 недель. После этого прием Медрола был прекращен, и пациент в течение 3 недель получал Эзетимиб (25 мг/неделю из-за непереносимости Эзетимиба) и другие пероральные препараты. Через 3 недели побочные эффекты у пациента все еще сохранялись, и Эзетимиб был окончательно скорректирован до 25 мг в виде инъекций 1 раз в 10 дней. Однако полностью устранить побочные эффекты не удалось. До применения эзетимиба у пациента наблюдались симптомы со стороны пищеварительной и сердечно-сосудистой систем, но после 3 недель комплексного лечения, когда он впервые поступил в больницу, симптомы значительно улучшились. После первого приема эзетимиба (50 мг/неделю) пациент отметил общую слабость, дискомфорт в желудке, тошноту без рвоты, сердцебиение, учащение пульса до 100-110 уд/мин, сопровождавшееся нервозностью, раздражительностью и чувством подавленности в сердце. Симптомы прошли через 3-4 дня, но повторный прием препарата через неделю привел к повторному появлению аналогичных явлений. После перехода на прием 25 мг/неделю у пациента исчезли желудочно-кишечные симптомы, но сохранились кардиологические симптомы: учащенное сердцебиение, раздражительность и ночные пробуждения стали наиболее заметны через 24 часа после приема препарата, а затем прошли через 3-4 дня. При замене препарата на 25 мг 1 раз в 10 дней побочные реакции по-прежнему характеризовались кардиологическими симптомами в течение 24 часов после приема препарата, но через 2 дня симптомы, как правило, ослабевали. Случай 2: Ли, женщина, 55 лет, номер стационарного больного 144419. страдала ревматоидным артритом в течение 10 лет. Она поступила в больницу с рецидивом заболевания, вызванным эпизодической инфекцией, и страдала от припухлости и боли в крупных и мелких суставах по всему телу. План лечения состоял из перорального приема преднизона 10 мг/сут, Ai Ruohua 20 мг/сут, метотрексата 7,5 мг/неделю, таблеток корня репейника 5 таблеток в сутки, препаратов, улучшающих метаболизм костной ткани, статических капельниц тепла и детоксикации патентованных китайских препаратов, а также перорального комплексного лечения супами китайских трав в течение 2 недель, отечность и боль в суставах значительно уменьшились. Пациентка попросила отказаться от преднизона, опасаясь побочных гормональных эффектов, и использовать для лечения эзетимиб. Схема лечения была скорректирована до подкожных инъекций эзетимиба по 25 мг два раза в неделю (т.е. 50 мг/неделю), гормональные препараты были отменены, остальная пероральная схема осталась без изменений. Во второй половине дня после первой инъекции пациентка почувствовала головокружение, затуманенность и спутанность сознания, а на следующий день у нее началась менструация, которая продолжалась шесть дней, была тяжелее, чем в пременопаузе, и светлее по цвету. Пациентка находилась в климактерическом периоде в течение 8 лет. Однако уже через 3 дня применения эзетимиба она почувствовала уменьшение суставных симптомов. Она продолжала принимать ИСАП в течение 8 недель (50 мг/неделю), и подобных явлений не наблюдалось, а припухлость и боль в суставах практически исчезли. Обсуждение В примере 1 у пациентки наблюдались симптомы со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта и сердца, которые усугублялись при применении эзетимиба; побочные реакции уменьшались или ослабевали после увеличения интервала между двумя приемами, что свидетельствует о том, что побочные реакции все же связаны с этим препаратом. Однако мы неоднократно наблюдали этот феномен при применении различных препаратов в клинике: у некоторых пациентов обычно имеется определенная дисфункция системы, и тогда побочные эффекты препарата часто проявляются в соответствии с дисфункцией этой системы. Например, у пациента в данном случае, как правило, нарушена функция верхних отделов желудочно-кишечного тракта, после применения ИСАПП легко наступает обострение желудочно-кишечных симптомов. Однако это лишь клиническое наблюдение, и его значимость должна быть продемонстрирована и изучена в будущих наблюдениях на больших выборках. В случае 2 трудно проанализировать причину рецидива менструаций у пациентки, и нельзя отрицать, что в этом отношении нет отрицательного влияния МСАПП, но это лишь предположение, основанное на феномене. Оно требует глубокого изучения при дальнейшем наблюдении на больших выборках. Приведенные выше два случая побочных реакций после применения ИСАПП выходят за рамки первоначальных побочных реакций препарата и включены в настоящий документ для ознакомления клинических работников.