В 100-летней истории онкологических исследований можно выделить 15 достижений и прорывов, которые оказались знаковыми событиями в настоящем и будущем пути лечения рака. От радикальной мастэктомии в начале XX века до современной прецизионной медицины, иммунотерапии будущего и исследований рака на молекулярном уровне — давайте посмотрим. 1. Рак: системное заболевание В начале 1900-х годов радикальная мастэктомия была стандартным методом лечения рака молочной железы. Уильям Стюарт Халстед, хирург из клиники Джона Хопкинса, навсегда запомнившийся радикальной мастэктомией при раке молочной железы, утверждал, что метастазирование опухоли после резекции может быть связано с недостаточным хирургическим вмешательством. Хирург согласился с этим мнением, выполнив радикальные резекции по поводу рака мочевого пузыря, шейки матки и почки. Однако, казалось бы, диковинные опухоли часто появляются вновь на расстоянии от первичной опухоли. Постепенно неспособность хирургии вылечить рак вернула старую концепцию рака как системного заболевания, связанного с жидкостями организма, и, следовательно, требующего системного лечения. 2. Яды, которые могут лечить С середины XIX века ученые получили доступ к десяткам химических мономеров и соединений и пытались найти среди них препараты, достаточно мощные, чтобы убивать раковые клетки, не причиняя вреда нормальным клеткам. В 1947 году Сидни Фарбер, патолог из Детской больницы в Бостоне, вылечил детский острый лимфобластный лейкоз с помощью аналога фолиевой кислоты — аминоптерина. В результате была достигнута первая ремиссия детского лейкоза, что подтвердило эффективность системной терапии. 3. Лечение опухолей стало потребностью широких масс? В 1969 году в США происходило много событий, которые заслуживали обсуждения: от хвастовства по поводу высадки на Луну до публичных протестов против войны во Вьетнаме. А вот о раке говорилось очень мало. Ситуация начала меняться 9 декабря, когда общественные организации, возглавляемые такими известными людьми, как Мэри Ласкер, опубликовали рекламные объявления на всю страницу в газетах New York Times и Washington Post. В рекламе приводились слова доктора Сидни Фарбера: «Мы так близки к тому, чтобы вылечить рак, нам просто не хватает воли, денег и всеобъемлющего плана, как при высадке на Луну». Общественное движение против рака положило начало войне человечества за победу над раком. В 1971 году президент США Ричард Никсон подписал Национальный план борьбы с раком. Президент Никсон подписал Национальный закон о раке, выделив 1,5 млн. долл. на исследования рака и расширив полномочия Национального института рака. Не менее важно, что закон определил борьбу с раком как национальную стратегию. 4. Беспрецедентное понимание рака На рубеже XX века рак считался «черным ящиком», метастазы в головном мозге и различных органах были практически невидимы. С открытием рентгеновских лучей появилась возможность использовать радиотерапию для местного лечения опухолей, однако рентгеновские снимки были плохими для лечения заболеваний мягких тканей. Этот недостаток удалось устранить, когда Годфри Хаунсфилд изобрел компьютерную томографию (КТ), которая была внедрена в 1971 году для выявления пациентов с подозрением на опухоль головного мозга. Новый метод сканирования позволил врачам оценить размер и локализацию опухоли и сфокусировать лучевую или хирургическую терапию на злокачественном новообразовании, чего раньше сделать было невозможно. 5. конвергенция новых методов лечения После использования отдельных препаратов для лечения детского лейкоза исследователи оценивают большое количество химиотерапевтических препаратов в различных комбинациях в попытке продлить выживаемость при множественных раковых заболеваниях. В результате этого исследовательского бума появился ряд схем химиотерапии — BEP, MOPP, CHOP, ABVD. Эти схемы дали обнадеживающие результаты. Цисплатин (платинол?) в комбинации с винкристином (велбан?) и блеомицином (бленоксан?) (BEP) позволил излечить рак яичка и стал современным стандартом лечения. Адриамицин (Adriamycin?, Doxil?) оказался эффективным в отношении целого ряда онкологических заболеваний и в настоящее время является основным препаратом для лечения лимфом в составе схемы CHOP. Сегодня адъювантная многопрепаратная химиотерапия стала одним из важнейших достижений в лечении рака, улучшив показатели излечения от рака молочной железы, толстой кишки, легких и других видов рака. Факторы риска развития рака К 1980 году исследования факторов, вызывающих рак, достигли значительных успехов, однако в клинике применялось мало новых лекарств. Вновь был сделан акцент на важности профилактики рака, и основное внимание уделялось отказу от курения. Согласно официальным отчетам Министерства здравоохранения, кампании по отказу от курения и законы, запрещающие курение в общественных местах, привели к устойчивому и продолжительному снижению уровня курения в США с 1965 года, а борьба с табакокурением и отказ от него стали одной из важнейших стратегий снижения заболеваемости раком, особенно раком легких. Исследования связи между ожирением и раком побудили Национальный институт здоровья опубликовать в 1998 г. клинические рекомендации по лечению ожирения, и все больше данных свидетельствуют о взаимосвязи ожирения и рака, что повышает важность стратегий профилактики ожирения с помощью диеты и физических упражнений. 7. Преимущества раннего выявления Результаты первоначального испытания скрининга молочной железы с использованием визуализации показали, что скрининг с использованием визуализации снижает смертность от рака молочной железы на 40%. Сигмоидоскопия и колоноскопия могут использоваться для выявления предраковых полипов и ранних стадий колоректального рака, которые часто можно вылечить хирургическим путем. После того как в 1986 году Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) одобрило проведение теста на определение простат-специфического антигена, он стал широко использоваться, что привело к резкому увеличению числа случаев ранней диагностики рака простаты. В 2010 г. Национальное испытание по скринингу рака легких в США показало, что низкодозовая компьютерная томография снижает смертность от рака легких среди заядлых курильщиков. Что еще более интересно, благодаря постоянным усилиям по совершенствованию методов скрининга рака ожидается, что рак можно будет обнаружить с помощью простого анализа крови до того, как визуализационные исследования выявят образование. 8. При местном лечении меньше значит больше При некоторых видах рака хирургическое вмешательство является обычным методом лечения первичной опухоли, за которым часто следует лучевая терапия для борьбы с метастазами. При раке молочной железы радикальная мастэктомия была наиболее распространенным методом лечения до тех пор, пока исследование, опубликованное в 1981 году, не показало, что ограничительная мастэктомия не менее эффективна и уменьшает потерю формы. Хирургическое лечение рака предстательной железы, т.е. удаление предстательной железы, связано с сексуальной дисфункцией и недержанием мочи. Появившаяся в начале 1970-х годов брахитерапия стала первым методом прямого облучения опухоли с сохранением нормальных тканей. Сегодня малоинвазивное лапароскопическое хирургическое лечение позволяет точно открывать хирургический портал, а более точные методы радиотерапии улучшили выживаемость и качество жизни многих онкологических больных. 9. Акцент на облегчение симптомов Боль — распространенный симптом у пациентов с раком средней и поздней стадии, но не всегда хорошо поддающийся лечению. 1986 г. Всемирная организация здравоохранения выпустила рекомендации по использованию опиоидов, таких как морфин, для облегчения боли, чтобы удовлетворить пациентов. Эти рекомендации учитывали опасения врачей, которые не хотели назначать препараты этого класса, учитывая проблемы привыкания и злоупотребления. Эти и многие другие рекомендации по устранению симптомов и побочных эффектов лечения позволяют повысить качество жизни пациентов на всех стадиях рака, а в 2010 г. сочетание лечения симптомов, или паллиативной терапии, и химиотерапии позволило улучшить показатели выживаемости пациентов с распространенным раком легкого. 10. Индивидуальная медицина В конце 1970-х годов Гарольд Вармус и Дж. Майкл Бишоп разработали генетическую теорию канцерогенеза, которая предполагает, что предшественники генов, вызывающих рак, присутствуют в нормальных клетках. Исследователи предположили, что если выделить гены-предшественники, то можно разработать препараты для их инактивации. Постепенно появились новые стратегии — таргетная терапия. К 1998 году был одобрен трастузумаб (Герцептин) — моноклональное антитело, воздействующее на рецептор HER2/neu, что произвело революцию в лечении больных HER2-положительным раком молочной железы. 2001 год ознаменовался одобрением ингибитора тирозинкиназы иматиниба (Гливек?). который также произвел революцию в лечении пациентов с хроническим гранулоцитарным лейкозом. За ним последовали другие таргетные препараты, положив начало новой эре в лечении рака. 11. Геном рака Проект «Геном человека», завершенный в 2003 г., привел к ускорению молекулярных исследований рака. Более 70 целевых препаратов были одобрены для лечения лимфомы, лейкоза, множественной миеломы, меланомы, рака молочной железы, легких, простаты, толстой кишки, поджелудочной железы, печени, шейки матки, яичников и других видов рака. Целью создания Атласа ракового генома является последовательность генома нескольких типов опухолей. В ходе исследований были обнаружены пути развития рака, которые 5-10 лет назад не были понятны, что открывает новые возможности для улучшения диагностики, лечения и профилактики рака. 12. Появление противораковых вакцин Сообщение 1911 года о связи вирусов с ревматоидной саркомой птиц послужило толчком к десятилетиям исследований, подтверждающих теорию о вирусах, вызывающих рак. Постепенно были получены доказательства тесной связи между раком и рядом вирусных агентов, включая вирус гепатита В, вирус гепатита С и вирус папилломы человека. После многочисленных попыток в 1981 году была утверждена вакцина против гепатита В, а в 2006 году FDA одобрило две вакцины против вируса папилломы человека 16 и 18 типов, которые вызывают 70% всех случаев рака шейки матки. Создание эффективных терапевтических вакцин оказалось еще более сложной задачей. В 2010 году была одобрена терапевтическая вакцина Sipuleucel-T (Provenge?), применяемая у некоторых мужчин с метастатическим раком предстательной железы. В настоящее время на рассмотрении находится не менее 10 видов противораковых терапевтических вакцин. 13. Обучение иммунной системы Можно ли научить иммунную систему вооружаться против рака? В 2011 году FDA одобрило применение ипилимумаба (Yervoy?) — моноклонального антитела, нацеленного на рецептор белка (CTLA4), который снижает регуляцию иммунной системы. В 2012 г. Сюзанна Топалиан сообщила об использовании антител PD-1 при раке легкого, почки и меланоме, что привело к стойкой ремиссии. 2013 г. журнал Science объявил «прорывным годом» для иммунотерапии рака, «поскольку все больше и больше доказательств подтверждают существование области иммунологии рака». 14. Достижения в области прорывных измерений Новые стратегии в области исследования рака больше похожи на научную фантастику, чем на науку. Нанотехнологии разрабатывают крошечные частицы для более прямой доставки лекарств к раковым клеткам. Анализы секвенирования экспрессии генов, в которых измеряются тысячи молекул для получения глобальной картины функционирования клеток, могут быть использованы для идентификации раковых опухолей от высокоагрессивных. Технологии, основанные на протеомике, позволяют выявлять биомаркеры и сигнатуры экспрессии белков для разработки более индивидуализированных методов лечения. Исследования рака на молекулярном уровне могут принести беспрецедентную пользу в новых измерениях. 15 «Хороший знак» Две трети пациентов с инвазивным раком в настоящее время выживают в течение пяти и более лет, по сравнению с 49% в 1975 году. Примерно у 14,5 млн. американцев был диагностирован рак, и сегодня они еще живы. Однако, как отмечается в недавнем докладе, люди, пережившие рак, сталкиваются с проблемами физического, финансового, образовательного и личного характера, которые сохраняются до 10 лет после постановки диагноза и лечения. Удовлетворение неудовлетворенных потребностей беспрецедентного числа людей, переживших рак, — серьезная, но желанная проблема. Само появление проблемы выживания после рака можно рассматривать как знаковое событие в борьбе с этим сложнейшим заболеванием.