В последние годы оценка качества жизни (КЖ) стала одним из важнейших показателей клинической эффективности в связи с необходимостью обеспечения онкологических исходов и изменением концепции здоровья. В современных исследованиях качества жизни акцент делается не только на целостности физического функционирования, но и на социальном функционировании (социальная адаптация, социальная поддержка и т.д.) и гармонии с окружающей средой. В течение последних 30 лет оценка качества выживания после лечения злокачественных опухолей широко используется в клинической практике для создания комплексной основы для скрининга улучшенных методов лечения или вмешательств, а также для принятия решений о распределении ресурсов здравоохранения. I. Концепция качества выживания В течение многих лет многие ученые исследовали концепцию качества выживания и предложили сотни различных ее пониманий. Wan Chonghua представил 18 концепций качества жизни, например: ① Levi et al [3] предложил концепцию комплексного измерения индивидуумом или группой людей соматических, психологических и социальных аспектов состояния хорошей адаптации к жизни, а результаты измерений выражаются в терминах чувства благополучия, удовлетворения или довольства; ② Schipper предложил для болезни и лечения соматических, психологических и социальных реакций своего рода практическое, повседневное функциональное описание качества жизни. Практическое, повседневное функциональное описание; и (iii) ВОЗ [5] предлагает концепцию переживания индивидуумами в различных культурах и системах ценностей состояния бытия в связи с их целями, ожиданиями, стандартами и заботами. Качество существования является многомерным, включая физическое функционирование, психологическое функционирование, социальное функционирование и симптомы, связанные с болезнью или лечением; качество существования — это субъективный показатель оценки, который должен оцениваться самими испытуемыми; концепция качества существования ВОЗ лучше отражает это понимание, как за счет того, что качество существования — это субъективный опыт всех аспектов жизни, так и за счет определения его в определенных культурных контекстах и системах ценностей. Основные значения качества жизни: (1) качество жизни субъективно и исходит из ощущений пациента; (2) качество жизни многомерно и охватывает многие аспекты жизни пациента; (3) качество жизни динамично, оно меняется с изменением времени и окружающей среды. Кроме того, субъективная оценка качества жизни в различных культурных системах также различна, поэтому качество жизни зависит от культуры [2]. Измерение качества жизни Целью измерения качества жизни является содействие выздоровлению пациентов, оценка эффективности лечения и прогнозирование ответа на лечение. Методы измерения качества жизни включают анкетирование, личные интервью и т.д. Как правило, сочетание анкетирования и личных интервью позволяет получить лучшие результаты. Основное содержание качества жизни включает: ① функциональный статус, включая способность к повседневной жизни, социальную функцию, интеллект, эмоциональный статус, экономический статус и т.д.; ② ощущения пациента, по сравнению с функциональным статусом, ощущения пациента являются субъективными; ③ симптомы, вызванные заболеванием и лечением. Содержание измерения в основном сосредоточено на физических, психологических и социальных аспектах для оценки качества жизни пациента, а также оценки влияния заболеваний и лечения на физические, психологические и социальные аспекты пациента. Например, принятое ВОЗ измерение качества жизни включает: 1) физическую функцию, 2) психологическое состояние, 3) независимость, 4) социальные отношения, 5) жизненную среду, 6) религиозные убеждения и духовную поддержку и другие 6 основных аспектов; каждый основной аспект делится на ряд малых аспектов, всего 24 малых аспекта [2]. Бланк, используемый для измерения качества существования, тщательно разработан, отобран с помощью ряда процессов, таких как анализ записей и рефлексивная ориентация шкалы, и оформлен в определенном формате. Выбор каждой записи выражается в определенной рефлексивной шкале и, таким образом, может быть количественно оценен в соответствии с заранее установленным стандартным баллом, поэтому его называют шкалой; некоторые люди будут определять качество выживания только по определенной части бланка, которую также называют шкалой. В соответствии с различными объектами шкалы измерения качества жизни можно разделить на следующие три категории: ① универсальная шкала (generic scale): применяется для определения качества жизни населения в целом, например шкала SF-36, WHOQOL-100; ② шкала, специфичная для конкретного заболевания (disease-specific scale): применяется для конкретных групп населения (пациентов с заболеваниями и некоторых специальных групп населения), что является наиболее важным из всех. Шкала, специфичная для конкретного заболевания: применима к конкретным группам (больным с заболеваниями и некоторым особым группам), среди которых FLIC, EORTC QLQ-C30 и другие шкалы применимы к онкологическим больным; ③ шкала, специфичная для конкретной области: шкала, ориентированная на определенную область определения качества выживания, например шкала, ориентированная на оценку симптомов заболевания, побочных эффектов лечения и т.д. В последние годы, с увеличением частоты излечения и выживаемости опухолей, выживаемость стала выше, чем у онкологических больных. В последние годы с улучшением показателей излечиваемости и выживаемости опухолей изменилась и оценка эффекта лечения опухолей: от традиционного акцента на показатели излечиваемости, выживаемости и функциональной реконструкции до акцента на улучшение качества выживаемости пациентов после лечения на основе трех первых показателей. В настоящее время направление развития шкалы качества выживания заключается в составлении многомерного комплексного опросника, отражающего общность различных популяций, и одновременном приложении к нему короткого специального опросника для оценки качества выживания различных популяций; таким образом, результаты исследования могут быть как адресными, так и сопоставимыми. Например, для опухолей головы и шеи широко используется шкала качества выживаемости Университета Вашингтона (UW-QOL), а Европейская организация по изучению и лечению рака (EORTC) использует единую шкалу для отражения общего качества выживаемости. Однако изучение качества выживаемости больных с опухолями головы и шеи носит комплексный характер, и оценивать влияние того или иного метода лечения на качество выживаемости по общему или среднему баллу определенной шкалы нечувствительно и нецелесообразно; из-за множества сложных факторов, влияющих на качество выживаемости, необходимо вводить многофакторный анализ в анализ качества выживаемости, чтобы точно интерпретировать влияние различных методов лечения на качество выживаемости. В 1989 г. Научно-исследовательское общество по борьбе с раком Американской юго-западной онкологической организации предложило использовать оценку качества выживания для следующих онкологических больных: (1) рак с плохим прогнозом; (2) проблемы лечения рака, связанные со сравнением различных протоколов; (3) оценка эффекта адъювантной терапии при рецидивах у больных раком молочной железы, меланомой и колоректальным раком; (4) сравнение различных интенсивностей и длительностей лечения; (5) время выживания, аналогичное выживанию, и влияние различных методов лечения на качество выживания. ⑤ Сравнение различных вариантов лечения с одинаковым временем выживания, но разным качеством выживания. Хирургическое лечение метастатического рака шеи предполагает сравнение различных вариантов лечения, которые могут иметь одинаковый или сходный онкологический эффект, но разное влияние на качество выживаемости между различными хирургическими методами, и поэтому их влияние на качество выживаемости волновало многих ученых. Было показано, что существует тесная взаимосвязь между болью в плече и шее и качеством выживаемости после клиренса шеи у больных раком головы и шеи. Shah et al. показали, что качество выживаемости пациентов после иссечения шеи постепенно улучшается с течением времени после операции, при этом дискомфорт в плече и сдавление шеи оказывают большее влияние на качество выживаемости, а классическое иссечение шеи оказывает большее влияние на качество выживаемости, чем модифицированное и элективное иссечение шеи, с помощью самостоятельно разработанной шкалы качества выживаемости после иссечения шеи и опросника SF-12. Taylor et al. отметили, что возраст, вес, лучевая терапия и тип иссечения шеи являются важными факторами, влияющими на качество выживаемости после иссечения шеи. Gurney оценил качество выживаемости 87 пациентов с раком полости рта и ротоглотки с помощью опросника качества выживаемости, специфичного для рака головы и шеи Мичиганского университета, который включает четыре измерения: прием пищи, речь, настроение и боль, и отметил, что стадия опухоли, зависимость от гастростомии, осложнения, рецидив и боль не влияют на качество жизни. 49 (61%) из 87 пациентов этой группы были подвергнуты цервикальной цервикализации, и статистически значимых различий по всем аспектам качества выживания по сравнению с другими пациентами без цервикальной цервикализации не было, однако наблюдалась тенденция к тому, что пациенты без цервикальной цервикализации имели более высокие показатели по приему пищи. Inoue et al. разработали опросник для самооценки качества выживания после клипирования шейки и тест на абдукцию верхней конечности для оценки качества выживания после различных видов модифицированного клипирования шейки. Анкета была посвящена симптомам со стороны шеи и плеч, ограничениям в повседневной деятельности, а также профессиональной деятельности и отдыху. Inoue et al. также разработали простой тест на абдукцию верхней конечности для оценки функции плеча, связанной с шейной эмфиземой. Тест на абдукцию верхней конечности и опросник были применены к 74 пациентам после шейного клиренса; эти 74 пациента перенесли шейный клиренс через 12 месяцев — 23 года (в среднем 36 месяцев) после шейного клиренса, 41 пациент перенес двусторонний шейный клиренс, а 33 — односторонний; результаты показали, что пациенты с сохраненными спинно-параспинальными нервами имели лучшую функцию плеча, а пациенты с сохраненными спинно-параспинальными нервами и отсутствием клиренса зон IV и V имели лучшие показатели по оценке боли, тугоподвижности шеи, жертвуя собой. При оценке боли лучше оценивалась тугоподвижность, жертвование грудиноключично-сосцевидной мышцы и/или спинномозгового парасимпатического нерва оказывало значительное негативное влияние на повседневную деятельность, труд и отдых, а показатели функции абдукции верхней конечности значимо коррелировали с ответами на вопросы опросника о функции плеча; полученные результаты позволяют предположить, что модификации классического выметания шеи могут способствовать улучшению качества выживания в послеоперационном периоде. В настоящее время растет интерес к хирургическим подходам, позволяющим сохранить шейные сенсорные нервы во время шейного клиренса с целью минимизации их травматизации. Для изучения влияния сохранения чувствительных нервов на боль и качество выживания пациентов при селективной или модифицированной шейной зачистке Roh et al [10] ретроспективно сравнили 24 пациента, у которых при шейной зачистке были сохранены корешковые ветви шейных чувствительных нервов, и 29 пациентов, у которых ветви нервов были удалены интраоперационно; спинальные парасимпатические нервы были сохранены интраоперационно в обеих группах, и обе группы были оценены через 12-34 месяца после операции (в среднем через 18,7 месяца). Проводились оценочные исследования; боль в шее и плечевом суставе оценивали с помощью визуальной аналоговой шкалы для оценки сенсорной и двигательной функции шеи, опросника Бека для оценки депрессии и опросника EORTC-N&H35 для оценки качества выживания. Частота и выраженность боли в шее и плечевом суставе уменьшились у пациентов с сохраненными сенсорными нервами по сравнению с пациентами без них; частота аномальной боли, ноцицептивной гиперчувствительности, отсутствия чувствительности в мочке уха и боковой поверхности шеи, депрессии увеличилась у пациентов без сохраненных сенсорных нервов по сравнению с пациентами с сохраненными сенсорными нервами; измерение с помощью шкалы EORTC-H&N35 показало, что у пациентов без сохраненных сенсорных нервов среди 14 показателей шкалы оценки боли, социальной связанности, ощущения болезни и использования анальгетиков были выше у пациентов с сохраненными сенсорными нервами, чем у пациентов с сохраненными сенсорными нервами, что свидетельствует о том, что у пациентов без сохраненных сенсорных нервов качество выживания в этих областях было ниже. Таким образом, Roh et al. пришли к выводу, что сохранение корешковых ветвей шейных чувствительных нервов при клиренсе шейки матки способствует уменьшению послеоперационной боли и зон постоянного онемения шеи, а также улучшает психологический статус и качество выживания пациентов после операции. В последние годы многие пациенты с опухолями головы и шеи получают одновременное радиотерапевтическое лечение, и добавление иссечения шеи является предметом тщательного рассмотрения у некоторых пациентов с неконтролируемыми опухолями шеи после радиотерапии, а оценка качества выживания может помочь в принятии этого клинического решения. Donatelli-Lassig et al [19] провели проспективное исследование 103 пациентов с раком ротоглотки с целью сравнения качества выживаемости между пациентами, получившими лучевую терапию, и теми, кто прошел лучевую терапию с последующим иссечением шеи; все 103 пациента были отобраны, впервые выявленные пациенты с IV стадией сквамозного рака ротоглотки, и все имели выживаемость более 1 года после лечения; 61 из 103 пациентов прошли только лучевую терапию, причем 8 из них имели поражение N3 ( 12%); 38 пациентам по онкологическим показаниям после лучевой терапии было выполнено иссечение шеи, из них 12 пациентов имели поражение N3 (32%); остальные клинические показатели статистически не различались между двумя группами. Среди 38 пациентов в 22 случаях (58%) была выполнена элективная диссекция шеи (включая как минимум зоны II и III, исключая зону V), а в 16 случаях (42%) — модифицированная диссекция шеи; качество выживания оценивалось с помощью шкал SF-36 и HNQOL, для сравнения качество выживания регистрировалось до и через 1 год после лечения. Результаты показали, что через 1 год после лечения статистически значимая разница по всем аспектам шкал SF-36 и NHQoL наблюдалась только в аспекте мышечной боли в SF-36 при сравнении группы радиотерапии и группы радиотерапии плюс иссечение шеи, что свидетельствует о том, что боль была сильнее у пациентов с радиотерапией плюс иссечение шеи. Кроме того, наблюдалась статистически значимая разница в аспекте психического здоровья по опроснику SF-36 у пациентов с 22 случаями шейной селективной развертки по сравнению с пациентами с 16 случаями модифицированной шейной развертки, что позволяет предположить, что пациенты, перенесшие шейную селективную развертку, имели лучшее психическое здоровье.Donatelli-Lassig et al. сделали вывод, что радиотерапия плюс шейная развертка влияет только на миалгический аспект качества выживания и не имеет значимого эффекта. эффекта.