Пациент: Гао Муму, женщина, 32 года,
Район Тяньцзинь Баоди, нынешний адрес: дом Бэйюань, район Чаоян, Пекин
Жалобы: 2,5 месяца после пережатия аневризмы и 1,5 месяца перемежающейся лихорадки после гидроцефального шунта.
I. История болезни до поступления в отделение спинномозговой жидкости Авиационной больницы общего профиля.
2,5 месяца назад (т.е. 4 ноября 2013 года) у пациента внезапно возникла сильная и невыносимая головная боль, и он обратился в пекинскую больницу Тяньтань для проведения КТ черепа с предположением о субарахноидальном кровоизлиянии (рис. 1), после чего было проведено КТА черепа для подтверждения диагноза аневризмы правой передней сообщающейся артерии. (Рисунок 2)
Рисунок 1: КТ головного мозга 4 ноября 2013 года: двустороннее трещинное и продольное кровоизлияние с подозрением на расширение желудочков мозга
Рисунок 2: КТА головного мозга 4 ноября 2013 года: неясная аневризма
В тот же день под общей анестезией было выполнено «Закрытие аневризмы правой передней коммуникантной артерии». На основании результатов предоперационной КТ хирург посчитал, что у пациента внутричерепная гипертензия, и в тот же день установил постоянное наружное дренирование поясничного бассейна. На 4-й послеоперационный день, т.е. через 4 дня после дренирования поясничного бассейна, повторная КТ черепа показала наличие пестрой гипоинтенсивной тени в области правого базального ганглия и уменьшение желудочка вследствие дренирования поясничного бассейна (рис. 2).
Рисунок 3: КТ через 4 дня после операции: гиподенсивная тень правого базального ганглия и меньший желудочек, чем раньше
На основании пятнистой гипоинтенсивной тени в правом базальном ганглии и меньшего желудочка, чем раньше, врач решил, что первое связано с ишемией передней мозговой артерии, а второе — с отеком мозга или дренажом поясничного бассейна, и добавил нимодипин для контроля вазоспазма и артериального давления, а также продолжил лечение дренажом поясничного бассейна. Сразу же была проведена КТ черепа, которая выявила признаки сильного отека мозга (рис. 4). Врач пришел к выводу, что отек мозга в основном был вызван высоким внутричерепным давлением, и добавил сильную терапию, снижающую внутричерепное давление, с помощью маннитола, альбумина, тахипноэ и гормонов; врач провел трансназальную интубацию трахеи из-за дыхательной недостаточности пациента; для предотвращения гипотензии и церебральной ишемии, вызванных лекарствами, нимодипин был отменен. На следующий день, 2013-11-12, состояние пациента улучшилось, и тогда врач удалил дренаж наружного поясничного бассейна, учитывая риск внутричерепной инфекции, связанный с длительным дренированием наружного поясничного бассейна; врач счел меры по снижению внутричерепного давления слишком сильными, поэтому он прекратил терапию альбумином, тахипноэ и гормонами и заменил их гипертоническим физраствором для снижения внутричерепного давления.
Рисунок 3: КТ через 7 дней после операции: значительный отек мозга и легкое смещение средней линии влево
2013-11-18, т.е. на 14 день после операции (6 день после удаления трубки для наружного дренажа поясничного бассейна), сознание пациента прояснилось, он мог писать правой рукой, но были признаки дисфагии, дизартрии и слабости левой конечности. Повторная КТ черепа (рис. 4) показала уменьшение отека и слегка расширенные желудочки. Врач посчитал, что пациент находится в периоде восстановления и что желудочки могут постепенно прийти в норму, и перевел пациента в общую палату для дальнейшего лечения.
Рисунок 4: КТ через 14 дней после операции: уменьшение отека головного мозга и слегка расширенные желудочки мозга
В течение следующих 14 дней пациент постепенно становился вялым, не реагировал на происходящее и был вялым. Повторная КТ черепа в 2013-12-2, через 28 дней после пережатия аневризмы, показала увеличение желудочков и значительный перивентрикулярный отек (Рисунок 5).
Рисунок 5: КТ через 28 дней после операции: дилатация желудочков и перивентрикулярный отек более выражены, чем раньше
Местный врач счел наличие гидроцефалии и провел боковое вентрикулоперитонеальное шунтирование под общей анестезией 2013-12-4. В первый день после шунтирования сознание пациента было лучше, чем раньше, его глаза были открыты дольше, чем раньше, и он мог сжать кулак по инструкции. Однако на второй день после операции у пациента развилась лихорадка с максимальной температурой 38,5
℃. Местный врач посчитал, что у пациента возможна постшунтовая инфекция, и немедленно добавил ванкомицин в сочетании с цефтазидимом для антиинфекционного лечения. Состояние пациента продолжало постепенно ухудшаться, и в 2013-12-10, через 8 дней после шунтирования (6 дней после антиинфекционного лечения), пациент снова стал вялым, температура 38,5
Повторная КТ черепа показала, что дилатация желудочков была не меньше, чем до операции, или была еще более выраженной (рис. 6).
Рисунок 6: КТ через 8 дней после шунтирования: желудочки не были значительно меньше, чем до операции
Местный врач диагностировал внутричерепную инфекцию и продолжил антиинфекционное лечение ванкомицином и цефтазидимом. Однако в этот период противоинфекционного лечения развилось осложнение в виде отека левой нижней конечности, УЗИ показало тромбоз глубоких вен нижней конечности, и было назначено лечение подкожными инъекциями сверхнизкомолекулярного гепарина. При таком антиинфекционном лечении температура тела пациента постепенно пришла в норму, но значительного улучшения сознания все еще не было, и он находился в коматозном состоянии. 2013-12-13, через 11 дней после шунтирования, была проведена повторная КТ черепа (рис. 7): желудочки все еще были значительно расширены.
Рисунок 7: КТ через 11 дней после шунтирования: желудочки не были значительно меньше, чем до шунтирования
Местные врачи посчитали давление в шунте слишком высоким и отрегулировали давление «шунтирующего насоса» с 2,0 до 1,5 и измерили давление 110 ммH2O при люмбальной пункции, что доказало эффективность «регулировки давления насоса». После регулировки давления пациент постепенно прояснялся, мог тихо говорить и писать, но все еще не реагировал. 2013-12-24, т.е. через 22 дня после шунтирования, была повторена КТ черепа (рис. 8): желудочек был уменьшен по сравнению с предыдущим, а перивентрикулярный отек значительно уменьшился.
Рисунок 8: КТ через 22 дня после шунтирования: уменьшение размеров желудочков и перивентрикулярный отек
На основании результатов КТ черепа 2013-12-24 и улучшения симптомов местный врач счел пациента излеченным от заболевания и рекомендовал перевести его в больницу для реабилитации. На следующий день, 2013-12-25, пациентка была переведена в пекинскую больницу Сюаньву для стационарной реабилитации. Однако на второй день поступления, 2013-12-26, у пациента появились боль и гипотермия в правой нижней части живота, с признаками локализованной давящей и отдающей боли, без существенных отклонений на КТ брюшной полости. Основываясь на предыдущей истории болезни, нейрохирург рассмотрел возможность абдоминальной инфекции или перитонита и назначил комбинацию ванкомицина, цефтазидима и орнидазола для противовоспалительного лечения. В течение 3 дней после такого антиинфекционного лечения у пациента сохранялись боли в животе, хотя он был в сознании и обладал хорошими речевыми навыками. Состояние пациента начало ухудшаться 2013-12-31, на 6-й день после перевода, с сонливости, высокой температуры (максимальная температура 29
На следующий день, 2014-1-1, пациент был переведен в нейрохирургическое отделение Пекинской больницы Аньчжэнь, где люмбальная пункция спинномозговой жидкости в тот же день выявила лейкоциты 300*10^6/л. Повторная КТ черепа (рис. 9) в 2014-1-2, в первый день после перевода (31 день после шунтирования), показала увеличение желудочков и перивентрикулярный отек.
Рисунок 9: КТ через 31 день после шунтирования: дилатация желудочков и увеличение перивентрикулярного отека по сравнению с предыдущим днем.
Нейрохирург больницы Beijing Tiantan проконсультировал пациента и посчитал, что внутричерепная инфекция оставалась неконтролируемой и в конечном итоге привела к инфекции брюшной полости, и для противовоспалительной терапии была назначена комбинация ванкомицина и фудаксина. На второй день после введения препарата у пациента исчезли боли в животе, давление при люмбальной пункции составило 110 ммH2O, а лейкоциты спинномозговой жидкости — 29*10^6/л. В 2013-1-13 годах, на 12-й день после госпитализации в пекинскую больницу Аньжэнь (42-й день после шунтирования), температура пациента пришла в норму, а лейкоциты при люмбальной пункции составили 39*10^6/л. Затем доза Фудаксина была снижена до 1/3 дозы. Три дня спустя, во второй половине дня 2013-1-16, у пациента внезапно появилась вялость, высокая температура 39,2
На следующий день, 17 января 2013 года, КТ черепа (рис. 10) показала, что желудочки снова расширены, давление при люмбальной пункции составляло 140, а лейкоциты спинномозговой жидкости — 1100. Врачи больницы Анжен посчитали, что это связано с уменьшением дозы фудаксина, и возобновили прием «высокой дозы» фудаксина и добавили пероральный котримоксазол.
Рисунок 10: КТ через 46 дней после шунтирования: повторное расширение желудочков сердца
На второй день приема «высокой дозы» Фотаксина, т.е. вечером 2013-1-18, температура пациента пришла в норму, сознание стало ясным, он мог есть жидкую пищу, но с трудом открывал рот и не мог высунуть язык, не реагировал на окружающее, иногда говорил, но речь была невнятной.
Семья пациента была настолько обескуражена и беспомощна, что сама навела многочисленные справки, проверила Интернет и решила изменить направление консультации.
II. Лечение и результаты в отделении цереброспинальной жидкости Главной авиационной больницы.
(i) Ситуация по прибытии.
При поступлении (20 января 2014 года, рис. 11) у пациента были следующие симптомы: ясное сознание, но отсутствие реакции, трудности с открыванием рта, неспособность выдвинуть язык, невозможность есть через рот и неспособность говорить. При осмотре он был несговорчив, мог правильно двигать конечностями по команде, но с минимальными движениями; в правой фронтотемпоральной области был виден изогнутый шрам от хирургического разреза длиной около 375 пкс (предыдущее пережатие аневризмы); в правой затылочной области был виден продольный шрам от хирургического разреза длиной около 125 пкс (предыдущее вентрикулоперитонеальное шунтирование). Шея напряжена. Двусторонние зрачки неравнозначны, зрачки: левый 3,5 мм, правый 3,0 мм, притупленный рефлекс на свет. Мышечная сила: IV класс в левой конечности и IV класс в правой конечности. Мышечный тонус: в основном нормальный в обеих конечностях.
Рисунок 11: Показатели в день поступления
КТ черепа, выполненная в день поступления, показала значительное расширение желудочков и выраженный перивентрикулярный отек (т.е. интерстициальный отек головного мозга или трансвентрикулярный менингеальный отек) (рис. 12).
Рисунок 12: 2014-1-20: Значительная дилатация желудочков с выраженным перивентрикулярным отеком
Примерно через несколько часов после дня поступления пациенту была проведена экстренная операция: удаление оригинального вентрикулоперитонеального шунта (справа) + наружное дренирование боковых желудочков (слева).
В день операции симптомы пациента значительно и быстро улучшились: простая речь была возможна, но все еще трудноразличима из-за небольших вокализаций; небольшое количество жидкой пищи можно было принимать через рот; повторная КТ черепа показала, что желудочки были меньше, чем раньше, оригинальный вентрикулоперитонеальный шунт был удален, а желудочковый конец бокового экстравентрикулярного дренажа был хорошо расположен (рис. 13).
Рисунок 13: 2014-1-20: уменьшенная дилатация желудочков сердца
Бактериальные культуры спинномозговой жидкости, взятые при поступлении в хирургическое отделение, через три дня дали результат на Staphylococcus epidermidis. Три последовательных бактериальных посева спинномозговой жидкости в течение трех дней после поступления, все из которых впоследствии оказались отрицательными, показали, что возбудители внутричерепной инфекции у пациента были уничтожены. Через неделю после поступления пациент стал больше есть, его речь, голос и поведенческие реакции значительно улучшились.
На 7-й день поступления, 2014-1-27, пациенту был установлен дренаж перед левым вентрикулоперитонеальным шунтом с сохранением наружного дренажа правого бокового желудочка. Послеоперационная КТ черепа в тот же день показала хорошее положение желудочкового конца шунта с уменьшенной дилатацией желудочков и перивентрикулярным отеком (рис. 14).
Рисунок 14: КТ на 7-й день поступления, т.е. 27 января 2014 года: после наружной установки нижнего сегмента вентрикулярного шунта
Через два дня после операции, т.е. 29 января 2014 года, дальнейшие симптомы пациента улучшились, и была пересмотрена КТ черепа, которая показала более контролируемую гидроцефалию (рис. 15).
Рисунок 15: КТ через 2 дня после операции, т.е. 29 января 2014 года: уменьшение желудочков мозга
После КТ боковая экстравентрикулярная дренажная трубка была удалена с правой стороны пациента. Способность пациента есть, открывать и разевать рот, вокализировать и говорить, отвечать на вопросы, поворачиваться в постели и другие поведенческие реакции значительно улучшились в течение 9 дней после удаления экстравентрикулярного дренажа (рис. 16). В это время улучшился цвет цереброспинальной жидкости (Рисунок 17).
Рисунок 16: Показатели на 9 день после удаления трубки для экстравентрикулярного дренажа 7 февраля 2014 года: вытягивание языка в соответствии с инструкцией
Рисунок 17: Показатели на 9 день после удаления трубки для экстравентрикулярного дренажа 7 февраля 2014 года: цвет спинномозговой жидкости изменился
Через 12 дней, в 2014-2-19, пациенту было проведено вентрикулоперитонеальное шунтирование.
Обзорная КТ черепа была выполнена на 12-й день после шунтирования, т.е. 2014-3-3, за день до выписки, и показала хорошие результаты в отношении размера желудочков и положения шунтирующей трубки (рис. 18). Пациент вернулся к практически нормальному поведению во всех областях (рис. 19).
Рисунок 18: КТ черепа 2014-3-3: уменьшенный размер желудочка и хорошо расположенный канал шунта
Рисунок 19: 2014-3-3 Поведение пациента нормализовалось