Что такое катетерная абляция фибрилляции предсердий?
Было показано, что по крайней мере около 95% случаев пароксизмальной фибрилляции предсердий тесно связаны с легочными венами левого предсердия. Обычно у человека четыре легочные вены, которые сходятся от задней части левого предсердия сердца, у некоторых пациентов их может быть больше или меньше четырех. Катетерная радиочастотная абляция выполняется путем проведения радиочастотного катетера диаметром (похожим на обычный шариковый карандаш) через периферические венозные сосуды в левое предсердие, где высокочастотные электромагнитные волны, известные как радиочастотная энергия, излучаются в месте соединения предсердия с легочными венами, аблатируя неделю вдоль отверстия легочных вен. Радиочастотная энергия генерирует тепло, которое повышает температуру окружающей мышечной ткани предсердия (обычно не более 40°C), создавая круговой рубец, который будет вызывать фибрилляцию предсердий. Аномальное возбуждение легочных вен, вызывающее МА, блокируется в легочных венах, чтобы оно не передавалось в левое предсердие, что позволяет излечиться от МА. При стойкой фибрилляции предсердий процедура абляции более сложная, но ограничивается предсердиями.
Радиочастотная абляция фибрилляции предсердий — это интервенционная процедура, которая является минимально инвазивной, с двумя точками прокола в правой и левой бедренных венах (корень бедра). Процедура проводится под местной анестезией, пациент находится в сознании. После процедуры пациент должен лежать в течение 12 часов и может быть выписан из больницы после 1 дня наблюдения при отсутствии рецидивов и осложнений.
Пациенты, которые подходят для катетерной абляции
(1) Фибрилляция предсердий, которые больше подходят для радиочастотной абляции, это
(1) Пациенты с фибрилляцией предсердий без основного заболевания сердца, т.е. так называемая изолированная фибрилляция предсердий или идиопатическая фибрилляция предсердий;
(ii) Пациенты с хорошо контролируемой гипертензией в сочетании с фибрилляцией предсердий;
(iii) Пациенты с контролируемой аномальной функцией щитовидной железы (лучше после 6 месяцев контроля). Эти пациенты имеют относительно легкое основное заболевание сердца, и, относительно говоря, фибрилляция предсердий может представлять больший риск, а проведение радиочастотной абляции имеет низкий риск и высокую пользу, поэтому радиочастотная абляция рекомендуется для этих пациентов.
(2) Показания, при которых может быть выполнена радиочастотная абляция.
(i) Фибрилляция предсердий в сочетании с ишемической болезнью сердца, после адекватной антимиокардиальной ишемической терапии.
(ii) Пациенты с фибрилляцией предсердий в сочетании с гипертрофической кардиомиопатией.
(iii) Фибрилляция предсердий после замены клапана при ревматическом заболевании клапанов.
(iv) Пациенты с сердечной недостаточностью в сочетании с фибрилляцией предсердий; это категории пациентов с более тяжелыми сочетанными заболеваниями сердца, которые подвержены высокому риску для проведения процедуры, но фибрилляция предсердий представляет больший риск гемодинамических нарушений для этих пациентов и также используется как показание для радиочастотной абляции в опытных центрах по лечению фибрилляции предсердий, учитывая потенциал значительной пользы для пациентов при коррекции фибрилляции предсердий.
Риски катетерной абляции фибрилляции предсердий
В целом, радиочастотная абляция катетеров для лечения фибрилляции предсердий является относительно безопасной процедурой. Однако, как и при других инвазивных процедурах, при радиочастотной абляции AF существуют риски, и к наиболее серьезным осложнениям относятся
1. тампонада перикарда: т.е. перфорация предсердия во время процедуры. Это осложнение, хотя и опасное, может быть устранено с помощью пункции и дренирования перикарда или хирургического гемостаза.
2. церебральный инфаркт: это происходит в основном из-за интраоперационного или послеоперационного смещения тромба в предсердии пациента до операции, или из-за того, что механическое сокращение предсердия не полностью восстановилось после операции, что приводит к образованию тромба. Частота этого осложнения может быть снижена благодаря тщательной предоперационной чреспищеводной эхокардиографии и периоперационной антикоагуляции.
3. фистула левого предсердно-эзофагеального отверстия: это осложнение имеет высокий уровень смертности, но в опытных центрах частота этого осложнения очень низкая. Все три этих осложнения можно уменьшить с помощью ряда мер предосторожности, а смертность пациентов можно снизить с помощью коррекционных мер.
Показатели успешности катетерной абляции фибрилляции предсердий и факторы, влияющие на показатели успешности
Показатель успешности одной процедуры радиочастотной абляции составляет приблизительно 70% у пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий, 60% у пациентов с постоянной или персистирующей фибрилляцией предсердий и до 90% в совокупности после второй или третьей процедуры. Анатомическая морфология сердца пациента будет влиять на гладкость процедуры и связана с показателем успеха. Клинические факторы, такие как возраст, длительность заболевания, тип фибрилляции предсердий, размер левого предсердия, гипертония, апноэ сна и ожирение, также влияют на процент успеха. Опыт оператора также влияет на процент успеха.
Оценка успеха радиочастотной абляции фибрилляции предсердий
Успех лечения: определяется как отсутствие фибрилляции предсердий, трепетания предсердий или предсердной тахикардии через 3 месяца после процедуры без использования лекарств от фибрилляции предсердий. Если после операции используются антиаритмические препараты, об этом следует судить после 5 периодов полувыведения антиаритмических препаратов или после 3 месяцев отмены амиодарона. Эффективное лечение: отсутствие эпизодов фибрилляции предсердий, трепетания предсердий или предсердной тахикардии после абляции при неэффективности предоперационных антиаритмических препаратов; или значительное уменьшение количества или продолжительности эпизодов фибрилляции предсердий после абляции. Ранний рецидив: Фибрилляция предсердий/трепетание предсердий/предсердная тахикардия, возникшая в течение 3 месяцев после абляции и продолжающаяся ≥30 с, считается ранним рецидивом. Было замечено, что около 60% ранних рецидивов рассасываются сами по себе. Поздний рецидив: Фибрилляция предсердий/трепетание предсердий/предсердная тахикардия, возникающие через 3 месяца после абляции и длящиеся ≥30 с, считаются поздними рецидивами. Рецидивы после 12 месяцев после абляции были описаны как более отдаленные рецидивы.
Последующее наблюдение за катетерной абляцией фибрилляции предсердий
В течение первых 3 месяцев после радиочастотной абляции фибрилляции предсердий механическое сокращение предсердий не может быть полностью восстановлено сразу из-за наличия заикания миокарда предсердий, и варфарин обычно требуется в течение 3 месяцев для предотвращения тромбоза. Необходимо регулярно проверять МНО и корректировать дозу. Кроме того, пациенты должны находиться под наблюдением на предмет возникновения эпизодов фибрилляции предсердий. Если развиваются симптомы паники, всегда делается электрокардиограмма. Если симптомы отсутствуют, ЭКГ и 24-часовую амбулаторную ЭКГ необходимо повторять каждый месяц, чтобы убедиться в отсутствии бессимптомных эпизодов фибрилляции предсердий. Через 3 месяца после операции необходимо сделать эхокардиограмму для оценки восстановления функции предсердий. Если вы принимаете амиодарон после операции, необходимо раз в два месяца проверять функцию щитовидной железы, а также функцию печени и почек.
Что произойдет, если фибрилляция предсердий возобновится после операции?
Поскольку предсердиям необходимо время для восстановления после повреждения, вызванного энергией радиочастотной абляции мерцательной аритмии, сохраняется риск возникновения эпизода мерцательной аритмии, трепетания предсердий или предсердной тахикардии в течение 3 месяцев после абляции мерцательной аритмии, т.е. раннего рецидива. В настоящее время трепетание предсердий или предсердная тахикардия являются признаком регулярного возбуждения предсердий после катетерной абляции фибрилляции предсердий, поэтому нет необходимости в особом беспокойстве. Как уже упоминалось выше, при появлении симптомов паники первым делом необходимо сделать ЭКГ или 24-часовой холтеровский тест, чтобы подтвердить, что аритмия действительно возобновилась. Это связано с тем, что очень часто это может быть просто симптомом, вызванным увеличением числа преждевременных сокращений после операции. Если через 3 месяца больше нет эпизодов фибрилляции предсердий, трепетания предсердий или предсердной тахикардии, процедура прошла успешно. Если AF продолжает рецидивировать через 3 месяца, вы можете рассмотреть возможность повторной операции.