Псевдоаневризма — это аневризма, стенка которой состоит из фиброзной ткани и не имеет трех слоев артерии: интимы, мезимы и эпимы, и часто вызывается рассасыванием локально образовавшейся гематомы после разрыва стенки артерии. Бедренная артерия является предпочтительным местом пункции для интервенционных процедур из-за ее поверхностного расположения, а также является распространенным местом травмы сосудов и, следовательно, местом с наибольшей частотой псевдоаневризм.
Медицинская травма является наиболее распространенной причиной псевдоаневризмы бедренной артерии, а частота возникновения псевдоаневризмы после интервенционного лечения бедренной артерии варьируется от центра к центру, обычно составляя от 0,05 до 0,5%. В последние годы, в связи с ростом потребления наркотиков, псевдоаневризмы вследствие артериального введения наркотиков также встречаются в клинической практике, часто в сочетании с инфекцией или тромбозом. Аневризмы бедренной артерии при огнестрельной травме редко встречаются в мирное время и часто связаны с артериовенозными фистулами. Автор также столкнулся со случаем идиопатической инфицированной мешотчатой аневризмы бедренной артерии. Поскольку у пациента в анамнезе не было травмы, а после эндолюминального лечения патология отсутствовала, неизвестно, была ли это псевдоаневризма, но поскольку клиническая картина и лечение схожи с таковыми при псевдоаневризмах, она обсуждается здесь.
Псевдоаневризма бедренной артерии проявляется в виде пульсирующего образования в паховой области, и диагноз в основном ясен, если она возникает после пункции артерии или травмы. Цветное допплеровское ультразвуковое исследование имеет окончательное значение в диагностике этого состояния. Ультразвуковое исследование выявляет наличие аневризматической полости, прилегающей к бедренной артерии, с сигналом потока и каналом к бедренной артерии, а допплеровское исследование показывает типичный реципрокный сигнал потока в полости. В сложных случаях могут быть использованы ДСА, КТА и МРА. Увеличение или разрыв псевдоаневризмы бедренной артерии может привести к следующим рискам: разрыв и кровотечение из аневризмы, смещение тромба в просвет, что приводит к эмболии дистальной артерии, сдавление аневризмой окружающих сосудов или нервов, что приводит к дисфункции нижней конечности, и локальное натяжение кожи, приводящее к некрозу кожи и подкожной клетчатки. Поэтому псевдоаневризмы следует лечить агрессивно, как только диагноз будет установлен.
В последние годы, благодаря популяризации технологии ультразвуковой локализации, прогрессу прокоагулянтных препаратов и развитию эндоваскулярных лечебных устройств, методы лечения постепенно диверсифицировались.
Неинвазивное лечение
1. местная компрессионная терапия
Это самый простой метод, при котором аневризма сдавливается непосредственно голыми руками в течение не менее 30 минут. Сдавливание должно проводиться так, чтобы кровоток больше не поступал в аневризму, но бедренная артерия не была перекрыта, т.е. во время сдавливания должна ощущаться пульсация ипсилатеральной дорсальной педиальной артерии. Для его успешного проведения необходимы следующие условия: аневризма небольшая, с максимальным диаметром не более 2 см; пациент худой, с тонким подкожным жиром в паховой области, и точка сдавления относительно хорошо определяется; пациент не принимает антикоагулянты или антитромбоцитарные препараты, и в полости аневризмы легко образуется тромб. Помимо того, что успех не гарантирован, этот метод имеет ряд очевидных недостатков; он требует больших физических усилий для компрессора, плохо переносится пациентом и не подходит для пациентов с комбинированной ишемией нижних конечностей. Поэтому использование этого метода должно быть строго индивидуальным.
2. компрессия под контролем ультразвука
С 1990-х годов компрессия под ультразвуковым наведением стала стандартным методом лечения псевдоаневризмы бедренной артерии после интервенционных процедур и наиболее широко используется в клинической практике. Метод включает в себя поиск шейки псевдоаневризмы с помощью ультразвука, размещение зонда над шейкой, а затем ее сжатие под ультразвуковым наведением до прекращения кровотока через шейку, при этом бедренная артерия остается открытой, обычно в течение 30 минут. Успешность этого метода приближается к 90% при псевдоаневризмах бедренной артерии диаметром до 3 см, не принимающих антикоагулянты или антитромбоцитарные препараты. Хотя точность компрессии значительно повышается по сравнению с компрессией без посторонней помощи, этот метод все еще не является успешным у пациентов с ожирением и не подходит для пациентов со значительным разрушением кожи или инфекцией в паховой области.
3. сжатие инструментов
Инструментальная компрессия является усовершенствованием компрессии, проводимой с помощью ультразвука, и также выполняется при ультразвуковой локализации. После точного позиционирования вместо ультразвукового зонда или руки для непрерывной компрессии используется механическое компрессионное устройство, что приводит к значительному улучшению стабильности и непрерывности компрессии, но опять же не удается преодолеть недостаток в виде локальной боли, которую нелегко переносит пациент.
4. чрескожное введение солевого компресса
Об этом методе сообщил Gehing G из Германии. По словам автора, аневризма окклюзировалась путем чрескожного введения физраствора под шейку аневризмы под ультразвуковым наведением, и успех лечения достиг 100% в 6 случаях, и не было рецидива в течение 4 недель наблюдения. Автор считает, что физраствор быстро всасывается подкожно и пациент может переносить ограниченное напряжение, поэтому этот метод может быть не таким надежным, как описывают авторы.
II Интервенционное лечение
1. чрескожная пункция или трансартериальное катетерное введение прокоагулянтных веществ
Для пациентов, которые не смогли пройти компрессионную терапию или для которых компрессионная терапия не подходит, наиболее распространенным методом является чрескожная пункция или трансартериальное катетерное введение прокоагулянтных веществ. Обычно используемые прокоагулянтные вещества включают адгезивный бычий коллаген, биопротеиновые гели и тромбин. Инъекция может быть выполнена путем прямой чрескожной пункции под ультразвуковым наведением, путем канюляции через контралатеральную бедренную артерию в просвет под ДСА, или у пациентов с широкой аневризматической шейкой, путем комбинации обоих способов, т.е. канюляции через контралатеральную бедренную артерию, закрытия аневризматической шейки с помощью баллона, с последующей чрескожной пункцией под ультразвуковым наведением. Здесь в качестве примера описано наиболее часто используемое введение тромбина под контролем ультразвука: место разреза артерии, диаметр и длина шейки аневризмы, а также размер и количество полостей аневризмы сначала определяются с помощью ультразвука; лекарственным препаратом обычно является бычий тромбин в концентрации 200 ед/мл; шприц с тромбином, шприц с физраствором и пункционная игла соединяются тройником; полость аневризмы пунктируется чрескожно пункционной иглой 18G под контролем ультразвука. Кончик иглы держали подальше от шейки опухоли, а место введения иглы определяли повторно путем введения физраствора под контролем УЗИ.
2. Эмболизация пружинным кольцом
Эмболизация пружинным кольцом может быть использована у пациентов, у которых вышеперечисленные методы лечения оказались безуспешными или противопоказаны. Относительно простая процедура заключается в прямой пункции аневризмы пункционной иглой 18G под ДСА, получении изображения диаметра шейки аневризмы, а затем использовании как можно большей пружинной спирали, по крайней мере на 2 мм больше диаметра шейки аневризмы, и введении ее через пункционную иглу для полной окклюзии аневризмы, насколько это возможно. Если у пациента имеется местная инфекция кожи на поверхности аневризмы, катетер может быть супраселективно введен в аневризму с помощью пункции контралатеральной бедренной артерии для заполнения катушки. Этот метод имеет высокий показатель немедленного успеха, но при неполной окклюзии подвержен рецидивам.
3. интралюминальная изоляция
Интралюминальная изоляция псевдоаневризмы бедренной артерии предполагает использование мембранного стента для закрытия разрыва бедренной артерии таким образом, чтобы кровь в просвете аневризмы больше не сообщалась с кровью в артерии, тем самым образуя тромб и окклюзируя аневризму. Наиболее подходящими показаниями для этого подхода являются пациенты с большими аневризмами, широкими шейками или комбинированными артериовенозными фистулами. Существует два основных типа устройств: плетеные или протравленные лазером стенты с покрытием, такие как Wallfraft (Bostion) и Fluency (Bard), и расширения подвздошной артерии для интралюминального выделения аневризмы брюшной аорты путем подшивания ультратонкого искусственного сосуда к Z-образному стенту, такие как Talent (Medtronic) и Zenith (Cook). Zenith (Cook Inc.) и др. Первый является более податливым и имеет длинное устройство доставки с диаметром доставки около 10F. Он может быть введен опционально через пункцию контралатеральной бедренной артерии, процедура должна проводиться под ДСА, стент высвобождается, чтобы закрыть разрыв бедренной артерии после локализации контраста, и если разрыв находится близко к бифуркации бедренной артерии, дистальный конец стента может быть зафиксирован на поверхностной бедренной артерии, а глубокая бедренная артерия может быть закрыта вместе. Глубокая бедренная артерия часто имеет хорошую коллатеральную компенсацию, и послеоперационных бедренных осложнений не возникает. ишемические симптомы. Последний тип стента имеет короткое, плохо податливое доставочное устройство, диаметр доставочного устройства составляет 12-14F, и обычно требует рассечения вводимой артерии, пункции под прямым зрением и наложения швов на место пункции после извлечения доставочного устройства, и поэтому обычно не является предпочтительным. Однако эти стенты более прочные, имеют более толстые сосуды и эффективнее изолируют кровоток, чем первые. Опыт автора заключается в иссечении сегмента поверхностной бедренной артерии в нижней части бедренного треугольника перед собирательным протоком. Этот сегмент обычно имеет диаметр 5-6 мм, что достаточно для использования в качестве вводящей артерии, и им легче манипулировать на очень коротком расстоянии.
III Хирургические процедуры
1. реконструкция аневризмы
Реконструктивная атерэктомия является наиболее традиционным методом лечения псевдоаневризмы бедренной артерии и в настоящее время используется в основном у пациентов, которые не подходят или не хотят подвергаться минимально инвазивному лечению. Во-первых, это время проведения операции, которая должна выполняться не менее чем через 3 месяца после формирования псевдоаневризмы, когда вокруг аневризмы формируется псевдооболочка и спайки между стенкой аневризмы и окружающими тканями уменьшаются, что облегчает рассечение. В-третьих, нет необходимости в полном иссечении аневризмы; аневризма может быть вскрыта непосредственно с передней стенки аневризмы после контроля проксимальной бедренной артерии, и разрыв бедренной артерии может быть восстановлен с помощью швов в полости аневризмы, а кровотечение из дистального конца можно контролировать с помощью местной компрессии.
2. перевязка бедренной артерии
Перевязка бедренной артерии не является рутинным методом лечения псевдоаневризмы бедренной артерии, а скорее методом спасения жизни в критических ситуациях, в основном для лечения инфицированного разрыва аневризмы бедренной артерии. Чаще всего это наблюдается при аневризмах, вызванных введением лекарств через бедренную артерию. Процедура включает в себя сначала контроль проксимальной бедренной или наружной подвздошной артерии, затем вскрытие непосредственно аневризмы и ушивание регургитированной дистальной бедренной артерии в полости аневризмы. В тяжелых случаях инфекции местную рану оставляют открытой после удаления аневризмы и тромба, рану меняют до тех пор, пока она не станет чистой, а затем проводят обработку на втором этапе. Для кровоснабжения нижней конечности существует два варианта в зависимости от конкретной ситуации пациента: у некоторых пациентов бедренная артерия сильно стенозирована из-за сдавления аневризмой, и в нижней конечности уже имеются обильные коллатеральные ветви; в таких случаях давление кровотечения дистального регургитанта может быть высоким, и после перевязки бедренной артерии не будет серьезной ишемии в пораженной конечности, поэтому реконструкцию можно не рассматривать; у других пациентов отсутствует достаточное коллатеральное кровообращение в нижней конечности, и следует рассмотреть вопрос об артериальной реконструкции нижней конечности. Более подходящим методом является выбор кольцевого протеза из ПТФЭ и выполнение внеанатомического шунтирования из ипсилатеральной подвздошной артерии в поверхностную бедренную артерию через закрытое отверстие, которое находится дальше от загрязненной паховой раны и снижает риск инфицирования трансплантата.