В чем заключается необходимость кардиологической реабилитации?
Кардиологическая реабилитация — это комплексное использование медицинских и смежных дисциплинарных подходов, посредством предписанных упражнений и физической нагрузки, санитарного просвещения для контроля факторов риска заболевания, а также психологических, диетологических, профессиональных и социальных консультаций и рекомендаций, чтобы помочь кардиологическим пациентам облегчить симптомы, улучшить сердечно-сосудистую функцию, восстановить нормальное или близкое к норме идеальное состояние с точки зрения физиологии, психологии, социальной жизни, занятий и отдыха, улучшить качество жизни и дать возможность В рамках программы также проводится активное вмешательство в различные факторы риска, чтобы остановить или обратить вспять прогрессирование заболевания, уменьшить функциональные нарушения, снизить риск повторных сердечно-сосудистых катастроф и уменьшить смертность. В основе программы кардиологической реабилитации лежит лечебная физкультура.
У пациентов с заболеваниями сердца, помимо объективной дисфункции, вызванной болезнью, возникают различные субъективные психологические барьеры. Они часто боятся передвигаться, считая, что стали «бесполезными» или «инвалидами» и не могут жить без других, и поэтому находятся в депрессии или даже в отчаянии. Члены семьи и коллеги, окружающие пациента, особенно медицинский персонал, который мало знает о лечении и реабилитации заболеваний сердца, часто из благих намерений уговаривают пациента «отдохнуть», «восстановиться» или остаться в постели, тем самым усугубляя «запущенное» состояние сердца и функции всего организма. «Истощенное» состояние сердца и организма в целом. Исследования доказали, что: 7-10 дней постельного режима снижают объем циркулирующей крови на 700-800 мл, с вертикальной гипотонией и рефлекторной тахикардией; три недели постельного режима снижают физическую работоспособность на 20% ~ 25%; низкий объем крови увеличивает вязкость крови и предрасполагает к тромбоэмболии; около 1/3 пациентов с инфарктом миокарда, находящихся на постельном режиме, склонны к образованию тромбов в венах нижних конечностей; объем легких, жизненная емкость легких снижены. Отрицательный баланс азота и белка пагубно влияет на заживление некроза миокарда; объем мышц и их сократимость снижаются. Если пациент прикован к постели в течение 1 недели, сокращение мышц уменьшается на 10-15%. При выполнении определенного объема работы потребление кислорода мышцами выше, а способность мышц к сокращению хуже, чем у тренированных людей. Пациенты с недавно перенесенным инфарктом миокарда склонны к несчастным случаям при выполнении деятельности с высоким потреблением кислорода из-за ишемии миокарда и повреждения системы транспорта кислорода. Кроме того, длительный постельный режим может вызвать или усугубить психологические реакции, такие как тревога и депрессия. Есть также люди, члены семьи и медицинский персонал, которые не знают о внезапной опасности сердечных заболеваний и относятся к ним беззаботно, позволяя пациентам вслепую заниматься деятельностью, которая выходит за рамки их сердечных и физических возможностей, что приводит к усугублению состояния и даже вызывает сердечный приступ (например, приступ стенокардии или развитие инфаркта миокарда).
Теория и практика современной кардиореабилитации началась в 1950-х годах с исследований ишемической болезни сердца в развитых странах Европы и США, а современная кардиореабилитационная медицина в Китае также постепенно проводится с 1980-х годов. После десятилетий развития кардиореабилитационная медицина стала такой же важной, как профилактическая медицина и клиническая медицина, и является важной частью медицинской модели, полезной для всех сердечных больных. Многочисленные исследования подтвердили, что физические упражнения улучшают коронарный кровоток, улучшают коллатеральное кровообращение сосудов миокарда и увеличивают снабжение миокарда кислородом; снижают риск коронарного тромбоза; повышают эффективность сердечно-сосудистой системы и резервные возможности коронарного кровотока, увеличивают функциональную способность сердца у пациентов с ишемической болезнью сердца; улучшают функцию сердца у пациентов с ишемической болезнью сердца; улучшают симптомы пациентов; увеличивают мышечную силу; физические упражнения снижают уровень катехоламинов и уменьшают Он снижает восприимчивость к аритмии и тем самым предотвращает развитие тяжелых аритмий, таких как фибрилляция желудочков; снижает факторы риска развития ишемической болезни сердца, в том числе улучшает показатели липидов крови, снижает артериальное давление, улучшает резистентность к инсулину и состояние больных сахарным диабетом; улучшает психосоциальный статус. Реабилитация после инфаркта миокарда снижает частоту смертельных сердечных приступов на 25% и риск незапланированного рецидива ишемической болезни сердца примерно на 20%.
Кто является целевыми группами для кардиологической реабилитации?
Показания к кардиологической реабилитации включают: пациентов с оккультной ишемической болезнью сердца; пациентов со стабильной стенокардией; пациентов с острым инфарктом миокарда без сопутствующих заболеваний или с сердечной недостаточностью легкой и средней степени тяжести; пациентов с хронической сердечной недостаточностью; пациентов с ревматическими заболеваниями сердца; пациентов с кардиомиопатией; пациентов с кардиостимуляторами; пациентов после чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики или стентирования; пациентов после операции шунтирования коронарных артерий; пациентов после замены сердечного клапана; пациентов после сердечных заболеваний. Пациенты после трансплантации.
Противопоказания включают: нестабильную стенокардию; гемодинамическую нестабильность, включая аномальное артериальное давление, тяжелые аритмии, сердечную недостаточность или кардиогенный шок; тяжелые сопутствующие заболевания, включая температуру выше 38°C, острый миокардит или перикардит, неконтролируемый диабет, тромбоз или эмболию; аномальные хирургические разрезы; новые ишемические изменения миокарда на ЭКГ; и пациентов, которые не понимают или не сотрудничают с реабилитацией.
Как проводить кардиологическую реабилитацию?
Ниже рассматриваются реабилитационные процедуры для пациентов с острым инфарктом миокарда при ишемической болезни сердца. Основные принципы реабилитации при других заболеваниях сердца те же.
1. Ввести несколько понятий
① Метаболические эквиваленты (METs): подавляющее большинство энергии, необходимой для человеческой деятельности, поступает в результате окисления углеводов и жиров, поэтому высвобождение энергии основано на потреблении кислорода, поэтому количество потребляемого кислорода может использоваться для обозначения интенсивности тренировки, чем больше потребление кислорода, тем выше интенсивность тренировки. В настоящее время большинство кардиореспираторных тренажеров используются для прямого измерения потребления кислорода в активном состоянии, которое часто выражается в абсолютных величинах (мл/(кг.мин)), поскольку оно связано с массой тела. В спокойном состоянии среднее потребление кислорода в минуту составляет 3,5 мл/кг, т.е. 1 МЕТ, а потребление кислорода во время различных видов деятельности рассчитывается как кратное 3,5 мл/(кг.мин), т.е. можно точно определить способность к физической активности и функциональную способность сердца, количественно определить расход энергии во время различных видов повседневной деятельности и производственной работы, а также ориентироваться на повседневную и профессиональную деятельность пациента. Он также позволяет стратифицировать риск пациентов и направлять их в процессе обучения реабилитационным упражнениям. Например, если функциональная способность сердца пациента после острого инфаркта миокарда составляет 5 METs, что соответствует 5-кратному потреблению кислорода в спокойном сидячем положении, т.е. 17,5 мл/(кг.мин), что эквивалентно 17,5 мл потребления кислорода в минуту на килограмм веса тела, что указывает на то, что его сердце способно выдерживать 5-кратное потребление кислорода в спокойном сидячем положении, то такая бытовая деятельность, как заправка кровати (средняя потребность в энергии 3,4 МЕТ) для него посильно, в то время как поднятие 20 кг тяжелых предметов наверх (средняя потребность в энергии 7,1 МЕТ) явно превышает его возможности и опасно.
② Рейтинг субъективной нагрузки (RPE): предложенный шведом Гуннаром Боргом, он классифицирует субъективные ощущения пациента от нагрузки на 15 уровней (Таблица 1). Он похож на линейку, где 6 баллов на левом конце означает очень легкую интенсивность упражнения, а 20 баллов на правом конце — очень сильную усталость. RPE представляет собой достоверный и надежный показатель непосредственной нагрузки и является хорошим индикатором интенсивности упражнения даже при использовании некоторых препаратов, влияющих на частоту сердечных сокращений.
2. оценка реабилитации
① Тесты с физической нагрузкой: В тестах с физической нагрузкой для оценки кардиореабилитации часто используются тренажеры для сердечно-легочной тренировки для проведения газометаболических тестов с физической нагрузкой, которые непосредственно измеряют изменения концентрации кислорода и углекислого газа, метаболических эквивалентов и других показателей во время физической нагрузки. Градуированные тесты реабилитационных упражнений не только безопасны и выполнимы, но и необходимы в процессе медицинской реабилитации при ишемической болезни сердца. Первое обследование проводится в основном перед выпиской из больницы и в дальнейшем каждые 2-3 недели, в зависимости от ситуации. Цель этого теста — понять способность пациента к физической активности, чтобы разработать и скорректировать предписание реабилитационных упражнений, направлять физическую активность во время реабилитации, определить эффективность реабилитации, предвидеть будущие риски и прогноз, а также решить, можно ли вернуться к работе.
② Стратификация риска: Стратификация риска у пациентов с острым инфарктом миокарда является основой для тренировок по реабилитации физическими упражнениями. Пациенты с острым инфарктом миокарда при ишемической болезни сердца в соответствии с клиническими характеристиками классифицируются на группы низкого, промежуточного и высокого риска.
Страта низкого риска (низкий риск при наличии каждого из перечисленных факторов): отсутствие клинических осложнений на момент госпитализации; отсутствие признаков ишемии миокарда; функциональная сердечная способность ≥ 7 МЕТ; нормальная функция левого желудочка (LVEF ≥ 50%); отсутствие сложных аритмий в состоянии покоя или вызванных физической нагрузкой.
Промежуточный уровень риска (те, кто не соответствует типичному низкому или высокому риску, классифицируются как промежуточный риск): горизонтальная или косая депрессия сегмента ST ≥2 мм; обратимая аномальная коронарная ядерная перфузия миокарда; умеренная или хорошая функция левого желудочка (LVEF 35% — 49%); измененная форма приступа стенокардии или новое начало стенокардии.
Группа высокого риска (высокий риск при наличии любого фактора риска): предыдущий или недавний инфаркт миокарда с поражением левого желудочка ≥35%; LVEF <35% в покое; падение систолического артериального давления или повышение систолического артериального давления ≤10 мм рт. ст. при проведении нагрузочного теста с физической нагрузкой; постоянная или рецидивирующая ишемическая боль в груди через ≥24 ч после поступления; функциональный объем сердца <5 МЕТ с гипотензивным ответом или снижение сегмента ST >1 мм при проведении теста с физической нагрузкой. Симптомы застойной сердечной недостаточности во время госпитализации; депрессия сегмента ST ≥ 2 мм при пиковой частоте сердечных сокращений ≤ 135 уд/мин; сложные желудочковые аритмии, вызванные покоем или физической нагрузкой.
Стратификация больных ишемической болезнью сердца в соответствии с их риском развития инфаркта миокарда и смерти важна для определения прогноза и руководства вторичной профилактикой, лечением и реабилитационными мероприятиями. Например, пациенты с низким риском инфаркта миокарда чаще всего могут успешно пройти более короткие реабилитационные процедуры, и реабилитационные мероприятия после выписки из больницы обычно не требуют кардиомониторинга; тогда как реабилитационные мероприятия для пациентов с высоким риском должны проводиться под постоянным кардиомониторингом.
Следует добавить, что риск выше, если возраст пациента старше 70 лет; риск выше у пациентов с тяжелыми и длительными эпизодами ишемии миокарда (стенокардия или бессимптомная) и плохой реакцией на медикаментозную терапию; риск выше у пациентов со старым инфарктом миокарда, которых следует рассматривать как группу высокого риска, если стенокардия вызвана ишемией миокарда в неинфарктной зоне; и у пациентов с другими органическими заболеваниями, такими как гипертоническая болезнь, неконтролируемый сахарный диабет. Сочетание других органических заболеваний, таких как гипертония, неконтролируемый сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких и почечная недостаточность, также существенно влияет на средне- и долгосрочный прогноз пациента и повышает риск; применение препаратов, выводящих калий и магний, которые могут вызвать гипокалиемию, в сочетании с приемом антидепрессантов или антипсихотиков следует отнести к среднему риску, а при возникновении гипокалиемии — к высокому.
3. реабилитационное лечение
Реабилитация острого инфаркта миокарда делится на 3 фазы: реабилитация в стационаре (фаза I), реабилитация после выписки (фаза II) и реабилитация хронической ишемической болезни сердца или хронической фазы (фаза III).
3.1 Стационарная реабилитация (фаза I)
Этот этап реабилитации проводится в течение 2 недель после острого инфаркта миокарда. Она включает в себя оба этапа — в отделении кардиологической помощи и в общей палате. Показаниями являются стабильные жизненные показатели пациента, отсутствие явной стенокардии, спокойный пульс 110 уд/мин, отсутствие сердечной недостаточности, тяжелых аритмий и кардиогенного шока, в основном нормальное артериальное давление
У пациента должно быть нормальное артериальное давление и нормальная температура тела. Противопоказаниями являются нестабильная стенокардия; гемодинамическая нестабильность, включая аномальное артериальное давление, тяжелые аритмии, сердечную недостаточность или кардиогенный шок; серьезные сопутствующие заболевания, включая температуру выше 38°C, острый миокардит или перикардит, неконтролируемый сахарный диабет, тромбоз или эмболию; аномальные хирургические разрезы; новые ишемические изменения миокарда на ЭКГ; а также пациенты, которые не понимают или не
реабилитация. Цели реабилитации в этот период — дать возможность пациенту и его семье понять, что такое ишемическая болезнь сердца; устранить страх и повысить уверенность; рано начать физическую активность, поддерживать текущий уровень функции, предотвратить истощение, улучшить силу и постепенно перейти к самообслуживанию повседневной жизни при выписке, или быть в состоянии пройти 200 метров непрерывно или подняться и спуститься на 1-2 этажа в нормальном темпе без признаков и симптомов, и достичь 2-3 METs физической нагрузки.
В качестве ориентира можно использовать следующие процедуры реабилитации I стадии острого инфаркта миокарда, каждый этап которой длится 1-2 дня, а для выписки требуется 7-14 дней.
Этап 1: Практикуйте брюшное дыхание в постели в течение 10 минут один раз в день. Активное или пассивное движение неокрепших лучезапястного и голеностопного суставов 10 раз, один раз в день. Сидеть, откинувшись в постели, в течение 5 минут, один раз в день. Обучение и психологическая адаптация, включая знакомство с кардиологическим отделением, ведение человека в случае чрезвычайной ситуации, социальные услуги при необходимости.
Фаза 2: Дыхательные упражнения для живота в постели в течение 20 минут, 1 раз в день. Неподвижные активные или пассивные движения запястья и лодыжки в течение 20 сеансов, 1 сеанс в день. Сопротивление движению запястья и голеностопа 10 раз, один раз в день. 10 минут сидя в постели, 1 раз в день. 5 минут несидения в постели, 1 раз в день. Миссия включает в себя знакомство с реабилитационной командой, реабилитационные процедуры, отказ от курения, распространение информационных материалов и подготовку к переводу в общую палату.
Фаза 3: 30 минут брюшного дыхания в постели, один раз в день. Активное движение неокрепшего запястья и лодыжки в течение 30 сеансов, один раз в день. Сопротивление запястья и голеностопа активно 20 раз, 1 раз в день. 10 несильных движений коленями и локтями один раз в день. Кормление, мытье и туалет самостоятельно с посторонней помощью. Сидеть, наклонившись в постели, в течение 20 минут, один раз в день. Сидение без опоры в постели в течение 10 минут один раз в день. Сидеть с поддержкой у кровати в течение 5 минут и стоять с поддержкой в течение 5 минут. Обучение включает в себя введение в анатомию и функцию нормального сердца и развитие атеросклероза.
Фаза 4: 30 минут брюшного дыхания в постели, дважды в день. Активные движения запястьем и голеностопом в течение 30 сеансов дважды в день. 30 активных движений запястьем и лодыжкой с сопротивлением, 1 раз в день. 20 несильных движений коленями и локтями, 1 раз в день. Сопротивление движению колена и локтя 10 раз, 1 раз в день. Самостоятельно ест, умывается и ходит в туалет с посторонней помощью. Сидеть, наклонившись в постели, в течение 30 минут один раз в день. Сидение без опоры в постели в течение 20 минут один раз в день. Сидеть с поддержкой у кровати в течение 10 минут, сидеть без поддержки в течение 5 минут, стоять с поддержкой в течение 10 минут, стоять без поддержки в течение 5 минут, один раз в день. Ходьба в постели в течение 5 минут один раз в день. Проводить обучение по факторам риска ишемической болезни сердца и их контролю.
Фаза 5: Сопротивляющиеся движения запястья и голеностопа в течение 30 сеансов дважды в день. 30 несильных движений коленями и локтями, 1 раз в день. Сопротивление коленным и локтевым суставам 20 раз, 1 раз в день. Самостоятельное питание, мытье и туалет. Сидеть в постели в течение 30 минут 2 раза в день. Сидение без опоры в постели в течение 30 минут один раз в день. Сидеть с поддержкой у кровати в течение 20 минут, сидеть без поддержки в течение 20 минут, стоять с поддержкой в течение 10 минут, стоять без поддержки в течение 10 минут, один раз в день. Ходьба у кровати в течение 10 минут, ходьба по коридору в течение 5 минут, один раз в день. Введение в здоровое и разумное питание и энергозатраты.
Фаза 6: 30 несильных движений коленом и локтем, 2 раза в день. Сопротивляющиеся движения коленями и локтями 30 раз, 1 раз в день. Самостоятельное питание, мытье и туалет. Сидение без опоры в постели в течение 30 минут дважды в день. Сидение с поддержкой у кровати в течение 30 минут, сидение без поддержки в течение 20 минут, стояние с поддержкой в течение 30 минут, стояние без поддержки в течение 20 минут, один раз в день. Ходьба у кровати в течение 20 минут, ходьба по коридору в течение 10 минут, 1 раз в день. Спуститесь на один этаж вниз один раз. Миссия включает в себя управление в случае повторного инфаркта, медикаментозное лечение, физические упражнения, хирургическое вмешательство и симптоматическое лечение, семейную и социальную адаптацию после возвращения домой.
Этап 7: Сопротивляющиеся движения коленями и локтями 30 раз, 2 раза в день. Самостоятельное питание, мытье и туалет. Сидение на кровати с поддержкой в течение 30 минут дважды в день. Сидение без поддержки в течение 30 минут и стояние без поддержки в течение 30 минут, 1 раз в день. Ходьба у кровати в течение 30 минут и ходьба по коридору в течение 20 минут один раз в день. Спускайтесь на один этаж дважды в день и поднимайтесь на один этаж 1-2 раза в день. Обучение перед выпиской, включая консультации после выписки по вопросам приема лекарств, диеты, самоконтроля деятельности, психологической адаптации, семейной жизни, возвращения на работу и возвращения в общество.
Важно отметить, что программа реабилитации должна быть разработана в соответствии с принципами индивидуализации пациента. Для пациентов, у которых нет осложнений или осложнения находятся под контролем и состояние которых стабильно, при предоставлении информации и просвещении по этому вопросу, постепенно начинают занятия с низкой нагрузкой (1-2 METs), такие как пассивные и активные движения конечностей, мытье постели или прикроватных поверхностей и прием пищи в соответствии с программой реабилитации. После перевода в общую палату постепенно начинают заниматься такими видами деятельности, как ходьба, подъем и спуск по лестнице и езда на велосипеде. Движения на ранних этапах активности следует выполнять медленно и в течение коротких периодов времени, постепенно увеличивая объем активности, пока не будет пройдена вся процедура реабилитации. Пациенты, не имеющие побочных реакций во время тренировки и с увеличением частоты сердечных сокращений при физической нагрузке <10 уд/мин, могут перейти к следующему этапу тренировки на следующий день. Увеличение частоты сердечных сокращений при физической нагрузке примерно на 20 ударов/мин потребует продолжения тренировок на том же уровне. Увеличение частоты сердечных сокращений свыше 20 уд/мин или любая побочная реакция должны привести к возвращению к предыдущей фазе тренировки или даже к временному прекращению тренировок. Медицинский персонал должен присутствовать на всех реабилитационных мероприятиях в этот период. Необходимо проводить мониторинг артериального давления и ЭКГ до, во время и после каждого мероприятия, а также отмечать признаки и симптомы пациента. 3.2 Реабилитация после выписки (Фаза II) Этот период начинается с момента выписки пациента из больницы и длится 6-12 недель до полной стабилизации состояния. Показания и противопоказания для этого периода аналогичны показаниям и противопоказаниям для стационарного периода, когда пациент достиг по крайней мере 3MET физической нагрузки и находится в стабильном состоянии. После выписки, в связи с потерей безопасности присутствия медицинского персонала, у некоторых пациентов развивается страх перед самостоятельным выполнением действий повседневной жизни, и это беспокойство и страх часто усугубляется периодически возникающим физическим дискомфортом, что заставляет пациента прекратить реабилитационные мероприятия и наносит вред выздоровлению. Поэтому цель этого этапа реабилитации - дать пациентам возможность адаптироваться к жизни после выписки из больницы, стабилизировать их эмоции и постепенно восстановить их способность выполнять общие повседневные действия, включая легкую работу по дому и рекреационную деятельность, чтобы улучшить качество жизни и как можно скорее вернуться к работе. Достигается физическая работоспособность на уровне 4-6 МЕТ. Программа реабилитации включает прогулки в помещении и на свежем воздухе, тай-чи, работу по дому, кухонные дела, садоводство или шопинг по окрестностям. Интенсивность деятельности составляет 40%-50% от максимальной частоты сердечных сокращений, при субъективном уровне нагрузки не более 13-14 во время занятий; время занятий постепенно достигает 20-30 мин; частота занятий постепенно достигает 3-4 раз в неделю. Для общей деятельности медицинский контроль не требуется. Во время занятий более высокой интенсивности процесс реабилитации может несколько раз наблюдаться опытными реабилитологами для обеспечения безопасности. Пациентов без осложнений можно постепенно переводить на деятельность без присмотра с помощью родственников. Необходимо следить за тем, чтобы в этот период не было одышки или усталости, чрезмерные нагрузки запрещены. Амбулаторное наблюдение необходимо раз в неделю. Любой дискомфорт должен быть приостановлен, а пациент должен быть незамедлительно показан врачу. Сексуальную активность можно постепенно возобновлять, когда вы сможете успешно подняться на второй этаж (около 1 мин) или пройти более 1 км (4,5-5,5 МЕТ). Для пациентов с промежуточным или высоким риском или тех, у кого развиваются более значительные отклонения после увеличения нагрузки, особенно при попытке увеличить объем, частоту или продолжительность упражнений, следует проводить тренировки под медицинским наблюдением в реабилитационной клинике больницы не менее 3 раз в неделю. Ниже приводится программа домашних занятий для ознакомления. Этап 1: Сидячая деятельность дома. Вы можете медленно подниматься и спускаться по лестнице, но избегайте усталости. По возможности избегайте визитов гостей. Особых ограничений на проведение личной гигиены нет, но избегайте перегрева воды в ванной или нахождения в помещении со слишком холодной или слишком горячей температурой. Вы можете мыть посуду, овощи, заправлять кровати и поднимать тяжелые предметы весом около 2 кг. Вы можете играть в покер, шахматы, смотреть телевизор, читать, вязать, шить и совершать короткие автомобильные прогулки. Избегайте поднятия тяжелых предметов весом более 2 кг, чрезмерных наклонов, эмоционального расстройства, перевозбуждения и стресса. Этап 2: Вы можете ходить на стрижку, стирать мелкие вещи или пользоваться стиральной машиной (но не крупные вещи), сушить одежду, гладить мелкое белье в сидячем положении, пользоваться швейной машиной, вытирать пыль, протирать стол, расчесывать волосы, готовить простую пищу и поднимать тяжелые предметы весом около 4 кг. Половая жизнь может быть возобновлена, когда вы сможете без дискомфорта подниматься и спускаться по лестнице на два пролета или проходить 1 км. Однако важно придерживаться относительно спокойного подхода. Вы можете принять или запастись нитроглицерином перед сексом. При необходимости сначала проконсультируйтесь с врачом. Избегайте длительной активности, жаркой среды, например, химической завивки, поднятия тяжелых предметов весом более 4 кг, а также деятельности, связанной с финансовыми или юридическими последствиями. Стадия 3: Вы можете гладить одежду в течение длительного времени, заправлять кровати и поднимать тяжелые предметы весом около 4,5 кг. Легкие садовые работы, плавание в помещении, посещение друзей и семьи. Вы можете проходить 1 км непрерывно в течение 10-15 минут каждый раз, 1-2 раза в день. Избегайте поднятия слишком тяжелых предметов и длительных переездов. Стадия 4: Вы можете ходить за покупками вместе с другими людьми, нормально готовить, поднимать тяжелые предметы весом около 5 кг, выполнять мелкий бытовой ремонт, убираться на улице; ходить непрерывно в течение 20-25 минут каждый раз, два раза в день. Избегайте поднятия тяжелых предметов и использования электроинструментов, таких как дрели, бензопилы и т.д. Этап 5: самостоятельный поход по магазинам (подъем тяжестей с тележкой), уборка пылесосом или шваброй в течение коротких периодов времени, подъем тяжелых предметов весом около 5,5 кг; рыбалка, игры в боулинг; непрерывная ходьба в течение 25-30 минут каждый раз, два раза в день. Избегайте поднятия слишком тяжелых предметов. Этап 6: Мытье ванн, окон, поднятие тяжестей около 9 кг (если нет дискомфорта). Спокойные танцы; пикники на природе, походы в кино и театр. Ходьба входит в список повседневной деятельности, 30 минут за раз, 2 раза в день. Избегайте напряженных физических упражнений, таких как поднятие тяжестей и рытье, а также соревновательной деятельности, например, различных конкурсов. Внимание: (1) Каждый этап длится 1-2 недели, уделяя внимание постепенному прогрессу. (2) Все упражнения с поднятием верхних конечностей над головой являются упражнениями высокой интенсивности и их следует избегать или сократить. (3) Следует позаботиться о поддержании определенного уровня активности во время тренировок, но в повседневной жизни и работе следует использовать стратегии сохранения энергии, такие как разработка разумного распорядка работы или повседневной деятельности, сокращение ненужных движений и физических нагрузок и т.д., чтобы максимально повысить эффективность работы и физическую работоспособность. (4) Деятельность должна осуществляться при отсутствии симптомов и без усталости. Во время активности частота пульса не должна превышать 100-110 уд/мин. Восстановление в этот период обычно занимает 6-12 недель. Для пациентов, которые хорошо прогрессируют и не имеют отклонений, нагрузка в 6 МЕТ может быть достигнута примерно за 6-8 недель, и пациент может успешно перейти к III фазе кардиологической реабилитации. После этого пациенты в большинстве случаев могут вернуться к нормальной социальной жизни, включая профессиональную деятельность (в том числе и сексуальную). Однако среди пациентов, относящихся к группам промежуточного и высокого риска, будет определенная часть тех, кому потребуется более 12 недель для достижения отметки в 6 МЕТ. Отдельные пациенты с высоким риском могут вообще не достичь этого стандарта и продолжать тренировки с низким уровнем физической нагрузки. На основании результатов теста на толерантность к физической нагрузке в конце II фазы врач-реабилитолог разрабатывает полный рецепт упражнений для высокого уровня реабилитации, и пациент готов перейти к III фазе кардиологической реабилитации. 3.3 Реабилитация в хронической фазе (фаза III) Пациенты с ишемической болезнью сердца в этой фазе находятся в более длительном стабильном состоянии, включая старый инфаркт миокарда смерть, стабильная стенокардия, оккультное заболевание коронарных артерий, после чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики или установки стента, после трансплантации сердца, после установки кардиостимулятора и т.д. Программа реабилитации обычно рассчитана на 2-3 месяца, а самостоятельные упражнения пациент должен продолжать до конца жизни. Целями реабилитации являются закрепление результатов II фазы реабилитации, дальнейшее улучшение психологического статуса пациента и контроль факторов риска, улучшение физической активности и сердечно-сосудистой функции, а также возвращение к жизни и работе, как до начала заболевания. 1. Безопасность Основными факторами, связанными с риском физических упражнений, являются возраст, состояние сердечно-сосудистой системы и интенсивность физических упражнений. Ожидается, что рандомизированная частота внезапной смерти во время тренировок по ишемической болезни сердца составит 1 случай на 80 000 - 160 000 часов тренировок. Самые низкие показатели внезапной сердечной смерти наблюдались во время ходьбы, езды на велосипеде и активного плавания. Более высокий уровень внезапной смерти при беге трусцой был связан с интенсивностью физических упражнений. Все люди должны пройти тщательное физическое обследование при участии в тренировках с интенсивностью выше ходьбы (например, бег трусцой), а коронарные больные, а также нормальные люди старше 40 лет должны пройти тест с градуированной сердечной нагрузкой для определения безопасности тренировок. Каждое тренировочное занятие должно сопровождаться 3 фазами: разминкой, основной тренировкой и завершающей тренировкой. Большинство несчастных случаев с сердечно-сосудистой системой во время тренировок происходит во время разминки и завершающих упражнений, и это следует хорошо понимать. 2.Принципы обучения (1) Индивидуализация: программа реабилитации должна быть адаптирована к конкретному человеку с учетом возраста, пола, локализации и степени поражения сердца, соответствующих клинических проявлений, общего уровня здоровья, факторов риска, текущей функциональной способности сердца, типа и степени реабилитационной подготовки в прошлом, прошлых привычек и увлечений, психологического состояния и потребностей пациента и т.д. (2) Принцип постепенного прогресса: начинать с тренировок на низком уровне и постепенно увеличивать объем упражнений в соответствии с состоянием пациента. (3) Принцип настойчивости: эффект от тренировок - это процесс перехода количественных изменений в качественные, и для поддержания тренировочного эффекта также необходимы длительные занятия. Тренировочный эффект начинает ослабевать через 2 недели после прекращения тренировок, и примерно половина тренировочного эффекта исчезает через 5 недель после прекращения тренировок. Поэтому цель программы реабилитационных упражнений заключается в том, чтобы пациенты занимались спортом всю жизнь, даже когда они находятся в отпуске, и поддерживали ту же программу упражнений или другие подобные занятия. (4) Интерес: Интерес повышает мотивацию пациента и его готовность участвовать в реабилитации и придерживаться ее. (5) Принцип целостности: человек рассматривается как единое целое. К разработке и внедрению предписаний физических упражнений для реабилитации кардиологических пациентов необходимо подходить с той же тщательностью, что и к назначению лекарств. Предписание упражнений - это руководящий принцип тренировок по реабилитационной физкультуре, определяющий форму и содержание тренировок. Предписание по физической нагрузке включает в себя режим упражнений, интенсивность упражнений, продолжительность упражнений, частоту упражнений и меры предосторожности. (1) Способы выполнения упражнений: к ним относятся аэробные тренировки, силовые тренировки, тренировки на гибкость, домашние тренировки, лечебная гимнастика, тай-чи и т.д. В реабилитационных тренировках после инфаркта миокарда обычно используются аэробные упражнения с большими группами мышц, большой продолжительностью и ритмом, такие как быстрая ходьба, бег трусцой, лестница, езда на велосипеде и плавание. Формы упражнений можно разделить на: ① Прерывистые упражнения: Это относится к основному периоду тренировки с несколькими пиковыми целевыми интенсивностями, с уменьшением интенсивности между пиковыми интенсивностями. Например, для пациента с максимальной интенсивностью 10 METs в тесте физической нагрузки, в тренировке можно использовать несколько сеансов 8-9 METs, продолжительностью не более 2-3 мин. Преимущество заключается в том, что можно получить стимул более высокой интенсивности физической нагрузки, а поскольку продолжительность стимула высокой интенсивности не велика, он не вызывает необратимых патологических изменений. Основной недостаток заключается в том, что интенсивность упражнений необходимо постоянно регулировать, и это более хлопотно в эксплуатации. (2) Непрерывная тренировка: это означает, что целевая интенсивность остается постоянной в течение всего периода тренировки. Это традиционный режим работы, и его основное преимущество заключается в том, что он прост и относительно легко адаптируется для пациента. (2) Объем упражнений: основными элементами объема упражнений являются интенсивность упражнений, время упражнений и частота упражнений. Для получения тренировочного эффекта количество упражнений должно достичь определенного порога. Общее количество физических упражнений (выраженное в калориях) в неделю должно составлять 700-2000 ккал (эквивалентно примерно 10-32 км ходьбы или бега трусцой). Упражнения менее 700 кал только поддерживают уровень физической активности и не улучшают способность к тренировкам. Значительных гендерных различий в общей физической нагрузке нет. Поскольку МЕТ исключает влияние массы тела, они в основном используются в практических приложениях для выражения МЕТ. Формула для пересчета калорий в МЕТы следующая: калории = МЕТы x 3,5 x кг массы тела/200. Так что же такое правильное количество физических упражнений? Основными признаками достаточной физической нагрузки являются: незначительное потоотделение во время занятий, легкое ускоренное дыхание, не влияющее на разговор, ощущение комфорта при пробуждении утром, отсутствие постоянной усталости или другого дискомфорта. Пациенты, испытывающие стенокардию, частые аритмии, аномальную тахикардию или брадикардию, головокружение, тошноту, рвоту, боль в ногах, бледность, цианоз, одышку более 10 минут, длительную усталость или бессонницу после физической нагрузки, - все это признаки перетренированности. Интенсивность упражнений: интенсивность, предписанная для тренировки, называется целевой интенсивностью и может быть определена по частоте сердечных сокращений, резерву частоты сердечных сокращений, максимальному потреблению кислорода, МЕТам, анаэробному порогу и субъективной оценке нагрузки. Целевая интенсивность рассчитывается в основном на основе частоты сердечных сокращений, максимального потребления кислорода, метаболического эквивалента (МЕТ) анаэробного порога и субъективной оценки нагрузки в момент появления симптомов ишемии, аномальной ЭКГ, аномального артериального давления или достижения максимальной физической нагрузки во время кардиологического тренировочного теста. Это означает, что используется целевой показатель наивысшей интенсивности, полученный при выполнении теста, и умножается на соответствующий коэффициент безопасности. Целевая интенсивность обычно составляет 40%-85% от максимального потребления кислорода или METs, или 60%-80% от резерва частоты сердечных сокращений, или 70%-85% от максимальной частоты сердечных сокращений. Основные способы определения интенсивности физической нагрузки: ① Метод прогнозирования возраста: Для тех, кто не в состоянии выполнить тест с кардиоупражнениями, можно воспользоваться формулой прогнозирования возраста: целевая частота сердечных сокращений (уд/мин) = 170 (180) - возраст (лет);. где постоянная 170 подходит для тех, у кого короткий период восстановления после болезни, или для тех, у кого рецидивирующие болезни и слабая конституция. 180 подходит для выздоравливающих пациентов и пожилых людей, которые уже имеют некоторую основу для физических упражнений и находятся в хорошем состоянии здоровья. ② Режим резерва частоты сердечных сокращений: резерв частоты сердечных сокращений - это разница между максимальной частотой сердечных сокращений и спокойной частотой сердечных сокращений, которая равна ожидаемой по возрасту максимальной частоте сердечных сокращений или максимальной частоте сердечных сокращений в тесте на физическую нагрузку - спокойной частоте сердечных сокращений. Предсказанная по возрасту максимальная частота сердечных сокращений = 220 - возраст. Целевая частота сердечных сокращений (уд/мин) = резерв частоты сердечных сокращений x (60% - 80%) + спокойная частота сердечных сокращений. (iii) подход с максимальным потреблением кислорода или метаболическими эквивалентами (METs): в качестве интенсивности тренировки возьмите 40-85% от максимального потребления кислорода в тесте на физическую нагрузку или METs. Причина такого подхода заключается в том, что из-за широкого использования сердечно-сосудистых активных препаратов частота сердечных сокращений стала трудно отражать истинную реакцию сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку, а также стало труднее контролировать частоту сердечных сокращений во время физической нагрузки. Кроме того, применение мониторинга частоты сердечных сокращений и целевой частоты сердечных сокращений становится еще более сложным, когда при назначении упражнений используется несколько видов физической нагрузки. Поскольку METs были более полно исследованы и были выведены значения METs для различных видов деятельности, при разработке программы легко сделать гибкий выбор, поэтому в последние годы они широко используются. ④ Режим анаэробного порога: относится к моменту, когда потребность тканей в кислороде превышает количество кислорода, которое может быть обеспечено кровообращением после достижения предельной величины тренировочной нагрузки, и ткани должны подвергнуться анаэробному метаболизму для получения большего количества энергии. Порог потребления кислорода, при котором начинается анаэробный метаболизм, называется анаэробным порогом. Анаэробный порог - это показатель, который был разработан в последние годы и обычно возникает при 47% - 64% от максимального потребления кислорода у нетренированных нормальных людей и при 70% - 90% от максимального потребления кислорода у тренированных людей и при приблизительно 60% от максимального потребления кислорода или эквиваленте 60% - 70% от максимальной частоты сердечных сокращений у пациентов с заболеванием коронарных артерий. Было высказано предположение, что такая интенсивность упражнений обеспечивает наилучший тренировочный эффект при наименьшем риске. ⑤ Метод оценки субъективной нагрузки: при физической нагрузке без мониторинга субъективная оценка нагрузки обычно составляет 11-13 баллов, для тех, у кого есть кардиомониторинг, интенсивность может составлять 13-15 баллов. Продолжительность тренировки: Это относится к продолжительности каждой тренировки. Принято считать, что для достижения целевой интенсивности упражнения должны длиться 15-30 минут, также принято считать, что они могут быть в диапазоне 10-60 минут. объем упражнений = интенсивность упражнений х время. Продолжительность тренировки обратно пропорциональна интенсивности при условии общего номинального объема упражнений. Например, время тренировки составляет 20-30 минут, когда интенсивность составляет 70% от максимальной частоты сердечных сокращений, сокращается до 10-15 минут, когда интенсивность составляет более 70% от максимальной частоты сердечных сокращений, и увеличивается до 45-60 минут, когда интенсивность составляет менее 70% от максимальной частоты сердечных сокращений. Объем тренировки также может быть выражен в количестве сожженных калорий. Расход калорий (ккал) = [(METs x 3,5 x кг массы тела x минут) ÷ 1000] × 5. Например, пациент весит 60 кг, тренируется с интенсивностью 6 METs и занимается в течение 45 минут. Расход калорий на тренировку = [(6 x 3,5 x 60 x 45) ÷ 1000] × 5 = 283,5 ккал. Поскольку тренировки обычно требуют разнообразия вариантов упражнений, чтобы заинтересовать пациента, необходимо проявлять определенную гибкость при планировании времени тренировок. Время на разминку и завершающие мероприятия обычно рассчитывается отдельно. Частота выполнения упражнений: количество занятий в неделю. Обычно используется частота 3-5 раз в неделю. (3) Меры предосторожности: ① Выбирайте подходящие упражнения и избегайте соревновательных упражнений. ② Занимайтесь спортом только тогда, когда хорошо себя чувствуете. После простуды или лихорадки не возобновляйте физические упражнения, пока признаки и симптомы не исчезнут более чем на 2 дня. ③ Обратите внимание на влияние факторов окружающей среды на реакцию организма на физические упражнения, в том числе: уменьшите объем и интенсивность физических упражнений в холодном и жарком климате; носите свободную, удобную и дышащую одежду и обувь; снижайте скорость при подъеме в гору. Не занимайтесь интенсивными физическими упражнениями после еды. ④ Пациенты должны понимать ограничения своих личных возможностей и должны регулярно проверять и корректировать назначенные им упражнения, чтобы избежать перетренированности. При изменении медикаментозного лечения необходимо соответствующим образом скорректировать программу упражнений. ⑤ Будьте внимательны к симптомам. Прекратите занятия спортом и немедленно обратитесь за медицинской помощью, если во время занятий вы заметили любой из следующих симптомов: дискомфорт в верхней части тела (включая грудь, руки, шею или челюсть, который может проявляться в виде болезненности, жжения, сдавливания или растяжения), слабость, одышка, дискомфорт в костях и суставах (артралгия или боль в спине) и т.д. (4) Проведение тренинга Каждый тренинг должен включать три части: разминочные мероприятия, тренировочные мероприятия и завершающие мероприятия. Основная цель - разогреть мышцы, суставы, связки и сердечно-сосудистую систему, чтобы постепенно адаптироваться к нагрузке во время тренировки. Интенсивность упражнений невысокая и должна включать растяжку и занятия на крупные группы мышц, чтобы обеспечить активность основных суставов и мышц тела, обычно используется лечебная гимнастика, тайцзицюань и т.д., но также дополнительно ходьба небольшой интенсивности. ②Тренировочная деятельность: деятельность, при которой достигается целевая интенсивность тренировки. ③ Завершающие мероприятия: 5-10 мин, основная цель - дать возможность сильно возбужденной сердечно-сосудистой нагрузке постепенно снизиться и адаптироваться к гемодинамическим изменениям после прекращения тренировки, таким как гравитационная гипотензия. Упражнения менее интенсивны и могут выполняться так же, как и тренировки, но с постепенным снижением интенсивности. Адекватная разминка и завершающие мероприятия являются важной частью предотвращения несчастных случаев на тренировках. 75% несчастных случаев с сердечно-сосудистой системой во время тренировок происходят в эти два периода. Кроме того, правильные разминочные и закаливающие мероприятия могут оказать положительное влияние на профилактику спортивных травм. Фаза III реабилитации может занять от 6 до 12 месяцев. Это длительный и тяжелый тренировочный процесс, и многие пациенты с инфарктом миокарда бросают занятия на полпути и не выдерживают. Многие пациенты не могут следовать предписаниям по выполнению упражнений и не занимаются с необходимой интенсивностью, продолжительностью и частотой, что значительно влияет на реальный результат реабилитации. Согласно статистическим данным из США, около 50% пациентов способны успешно придерживаться всех трех периодов реабилитационного обучения при инфаркте миокарда. Это означает, что половина пациентов бросает реабилитационную программу на полпути. Хотя причины выбывания из программы многогранны, нельзя отрицать, что кардиологическая реабилитация еще не получила широкого и глубокого понимания как одна из основных причин. Несмотря на это, были получены обнадеживающие результаты в реабилитации ишемической болезни сердца, в частности инфаркта миокарда. В настоящее время во всем мире признано, что кардиореабилитация может снизить общую смертность пациентов после инфаркта миокарда на 25%, а риск незапланированного рецидива ишемической болезни сердца - примерно на 20%.