Руководство Европейского общества медицинской онкологии (ESMO) по лечению онкологической боли впервые было опубликовано в декабре 2004 г. и с тех пор обновлялось каждые два года, а в мае 2010 г. было вновь обновлено для издания 2008 г. Вместо пространных текстовых описаний в настоящем руководстве дано четкое и лаконичное описание основных принципов обезболивания, что придает руководству новый вид и смысл. Руководство охватывает ряд практических аспектов обезболивания, которые часто волнуют клиницистов, и дает четкую перспективу. Данное руководство универсально для европейских стран и достойно изучения. Ниже мы постараемся кратко изложить основное содержание последнего руководства ESMO по лечению раковой боли и сравнить его с трехступенчатым руководством ВОЗ по обезболиванию раковой боли и американским руководством NCCN по лечению раковой боли у взрослых для ознакомления онкологов. Основное содержание руководства ESMO 2010 по лечению раковой боли Фокус на распространенности и разнообразии раковой боли Раковая боль широко распространена, и 80% больных раком в поздней стадии заболевания сопровождаются болевыми симптомами. Уделяя внимание ее распространенности, следует также обратить внимание на разнообразие онкологической боли. Боль при раке, как правило, носит хронический и постоянный характер, но может проявляться и в виде периодических, вспыхивающих болей; противоопухолевая терапия может вызывать боль, а ухудшение боли может свидетельствовать о прогрессировании заболевания. Скрининг, оценка и раннее лечение боли при раке Онкологические пациенты должны проходить скрининг на наличие боли при каждом посещении врача. Главной основой для оценки боли являются жалобы пациента, а уровень боли может быть оценен с помощью широко используемых методов VAS, NRS и VRS. После установления диагноза раковой боли необходимо как можно раньше начать лечение боли, сочетая его с противоопухолевой терапией, психологическими вмешательствами и реабилитацией. Следуйте основным принципам трехступенчатого руководства ВОЗ Выбирайте препараты первой ступени при слабой боли. Ацетаминофен и нестероидные противовоспалительные анальгетики (НПВП) заменили аспирин в качестве препаратов-представителей первой ступени. При длительном применении НПВС необходимо использовать профилактические средства для защиты слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, а у пациентов с высоким риском — контролировать функцию почек и склонность к кровотечениям. При умеренной боли выбираются препараты второго ряда. В последние годы появились новые лекарственные формы опиоидов, позволяющие сделать лечение умеренной боли более удобным, например лекарственные формы морфина, оксикодона, трамадола и кодеина с контролируемым и пролонгированным высвобождением, которые преодолевают потолочный эффект ацетаминофена или НПВС в традиционных комбинированных лекарственных формах и позволяют легче корректировать дозу. Препараты третьего порядка выбираются при сильных болях. Морфин остается наиболее часто используемым сильным опиоидом, и пероральный путь введения остается предпочтительным; в качестве альтернативы морфину предлагаются пероральные лекарственные формы оксикодона и гидроморфона с немедленным и контролируемым высвобождением. Как правило, трансдермальные пластыри с фентанилом и бупренорфином используются только для пациентов, которые не могут принимать пероральные анальгетики или плохо переносят их, и должны применяться после того, как боль пациента эффективно контролируется и стабилизируется суточная доза опиоидов. Метадон, как сильный опиоид, также является эффективным препаратом для лечения сильной онкологической боли. Однако из-за значительных индивидуальных различий в периоде полувыведения и продолжительности действия он должен применяться только врачами, имеющими большой опыт его использования. При необходимости лечение сильной боли можно комбинировать с препаратами первого ряда. Для обезболивания при взрывной боли предпочтительнее использовать подкожный или внутривенный пути введения для максимально быстрого контроля боли, а внутримышечное введение для обезболивания не рекомендуется. Титрование дозы опиоидов Цель титрования дозы — максимально быстрое и эффективное купирование боли. Для фармакологического обезболивания опиоидные анальгетики следует вводить по графику для контроля основной боли и по мере необходимости для купирования высыпаний. Для купирования вспышечной боли следует предпочесть быстродействующие анальгетики короткого действия, доза которых должна составлять 10-15% от суточной дозы опиоидов; если число вспышек превышает четыре в день, дозу опиоидов, вводимых по графику, следует соответственно увеличить. Лечение побочных эффектов опиоидов Лечение опиоидами может сопровождаться токсическими побочными эффектами, такими как запор, тошнота, рвота, задержка мочи, кожный зуд и токсичность центральной нервной системы. Если токсические побочные эффекты трудно контролировать, дозу опиоидов можно снизить для уменьшения этих эффектов, и тогда для обеспечения эффективного обезболивания следует комбинировать другие препараты для снятия боли (например, препараты первого ряда). Другая стратегия лечения побочных эффектов заключается в сохранении первоначальной дозы опиоида при активном применении симптоматических препаратов; при необходимости возможна смена опиоида, но важно обеспечить переход на соответствующую дозу. Передозировку опиоидов можно лечить с помощью налоксона. Применение лучевой терапии, хирургических вмешательств и т.д. Лучевая терапия особенно эффективна при ограниченной боли, вызванной костными метастазами, сдавлением опухолью соседних нервов и метастазами в головной мозг. В случае перелома или угрозы перелома, вызванного костными метастазами и обструкцией полостных органов, для облегчения боли могут быть использованы другие средства, такие как хирургическое вмешательство или операция. Рефрактерная или нейропатическая боль Анестезия или нейрохирургическое вмешательство могут быть рассмотрены при неудовлетворительном лечении этого типа боли. Кетамин, антагонист NMDA-рецепторов, является одним из вариантов лечения трудноизлечимой боли в малых дозах, однако клинические данные по нему более ограничены. Трудноконтролируемая нейропатическая боль может привести к психологическим отклонениям, и к этому следует относиться серьезно; опиоиды являются одним из вариантов, но сами по себе опиоиды трудно контролировать удовлетворительно, поэтому можно использовать антидепрессанты и противоэпилептические препараты в комбинации (табл.). Гормональная терапия может быть назначена в случае отека, сдавливающего нерв; бисфосфонаты могут быть использованы в качестве препаратов первой линии терапии рефрактерной костной боли, но не для первой линии лечения общей костной боли. Рефрактерная боль у пациентов в конечной стадии заболевания При разработке программы обезболивания врачи должны учитывать, что традиционные схемы могут быть сложны в применении или приводить к непереносимым токсическим побочным эффектам, поэтому может быть рассмотрен вопрос о применении седативных средств. Опиоиды часто комбинируют с бензодиазепинами и барбитуратами. Сходства и различия Руководства ESMO и Трехступенчатого руководства ВОЗ Сходства и различия с Трехступенчатым руководством ВОЗ по анальгезии проявляются в основном в трех аспектах. (1) Подчеркивая соблюдение основных принципов трехступенчатой терапии, руководство ESMO было обновлено и дополнено трехступенчатыми препаратами. Некоторые аспекты более конкретны, чем в руководстве по трехэтапной терапии, и являются более оперативными в руководстве клинической анальгетической терапией. (2) Уделено внимание лечению неразрешимой боли и онкологической боли у пациентов в конечной стадии заболевания, предложено использование низких доз кетамина и седативных препаратов. Этот момент заслуживает особого внимания наших коллег, а у отечественных коллег может вызвать определенные опасения или даже споры по этому поводу. (3) Лучевая терапия и хирургическое лечение как важное средство комплексного обезболивания. Сравнение с рекомендациями US NCCN Рекомендации ESMO имеют и другие особенности Рекомендации US NCCN по лечению боли у взрослых больных раком хорошо известны врачам в Китае, в то время как Европа и США являются передовиками в развитии медицинской науки, и их рекомендации по лечению боли при раке также имеют свои особенности. Во-первых, общий объем рекомендаций ESMO значительно короче, а язык лаконичен, что удобно для чтения в справочных целях. Во-вторых, в рекомендациях ESMO основное внимание уделяется базовым принципам обезболивания и лекарственным средствам, поэтому они больше подходят для использования подготовленными врачами, имеющими определенный опыт в обезболивании. Во-вторых, руководство ESMO рекомендует более простую и гибкую стратегию титрования опиоидов; вместо того чтобы выделять две фазы титрования опиоидов, т.е. фазу титрования опиоидов короткого действия и поддерживающее лечение препаратами с контролируемым высвобождением, как это сделано в руководстве NCCN, руководство ESMO продвигает гибкий принцип использования титрования опиоидов короткого действия в сочетании с препаратами с контролируемым высвобождением для достижения контроля как базальных, так и приступообразных болей. Этот момент, вероятно, найдет отклик у наших коллег и будет более информативным. Опять же, при лечении обострений в рекомендациях ESMO подчеркивается необходимость использования быстродействующих препаратов короткого действия и пропагандируется подкожный или внутривенный путь введения, что заметно отличается от рекомендаций NCCN по лечению онкологической боли. Предполагается, что это может быть связано с тем, что в США уже много лет продаются различные типы фентаниловых препаратов с быстрым всасыванием и началом действия через слизистую оболочку полости рта, которые можно использовать для быстрого обезболивания; однако в некоторых европейских странах эти препараты дороги и недоступны для некоторых пациентов, поэтому данная точка зрения ESMO больше соответствует реальной ситуации в Европе, а также вполне практична для онкологов в Китае. И наконец, Руководство NCCN по лечению боли у взрослых больных раком не только всесторонне описывает все аспекты оценки и лечения боли при раке, но и освещает последние достижения в области обезболивающих препаратов и методов, тогда как Руководство ESMO по лечению боли при раке «не ставит перед собой такой цели» и поэтому не затрагивает ни одного из этих вопросов. Заключение Обновленное издание Руководства ESMO по лечению раковой боли 2010 г. следует основным принципам трехступенчатого руководства ВОЗ, содержит краткое описание основных стратегий и базовых препаратов для лечения раковой боли с учетом европейских особенностей, а также реалистичные и выполнимые рекомендации по лечению рефрактерной боли, вспышек боли и боли у пациентов в конечной стадии заболевания с учетом особенностей боли у пациентов с распространенным раком, многие из которых стоит принять во внимание китайским врачам.