Гемангиома печени — распространенная доброкачественная опухоль, составляющая 73% доброкачественных опухолей печени; это вторая по распространенности опухоль печени после метастатического рака печени; она чаще встречается у женщин среднего возраста, соотношение мужчин и женщин составляет 1:5-6. Гистологически печеночные гемангиомы можно разделить на кавернозные гемангиомы, склерозирующие гемангиомы, опухоли из сосудистых эндотелиальных клеток и капиллярные гемангиомы. По величине диаметра опухоли печеночные гемангиомы можно разделить на три уровня: малая гемангиома (<5 см), большая гемангиома (5-10 см) и гигантская гемангиома (≥10 см). Некоторые зарубежные ученые относят гемангиомы диаметром >4 см к большим гемангиомам. Гемангиомы печени медленно растут, не имеют тенденции к злокачественному перерождению, а спонтанный разрыв происходит редко. Если опухоль небольшая, она часто протекает бессимптомно, и за ней можно наблюдать; когда тенденция роста очевидна или опухоль достаточно велика, чтобы появились клинические симптомы, требуется активное лечение [1-3]. В прошлом хирургическая резекция была практически единственным методом лечения гемангиомы печени, но она была высокоинвазивной и имела много осложнений [3-8]. При доброкачественных заболеваниях высокоинвазивное хирургическое лечение оказывает большое психологическое давление как на врачей, так и на пациентов. Это также является важной причиной того, что клиническая гигантская печеночная гемангиома встречается не так уж редко. На протяжении многих лет клиницисты стараются использовать минимально инвазивные методы лечения печеночных гемангиом. Интервенционная эмболизация печеночной артерии и лучевая терапия были экспериментально использованы в лечении гемангиом, но их эффективность неясна и может привести к серьезным осложнениям. В последние годы радиочастотная абляция (РЧА) применяется для лечения печеночных гемангиом на экспериментальной основе, демонстрируя такие преимущества, как определенная эффективность, минимальная инвазивность, безопасность, хорошая комплаентность пациентов и хорошие перспективы применения. Появляется все больше доказательств того, что локальное лечение, представленное РЧА, станет методом выбора при лечении гемангиомы печени, что приведет к значительному изменению парадигмы лечения гемангиомы печени. Хотя большинство печеночных гемангиом растут медленно или даже не имеют значительной тенденции к росту, некоторые из них имеют значительную тенденцию к росту. В долгосрочном наблюдении Yeh et al. наблюдали за 180 печеночными гемангиомами у 130 пациентов и обнаружили, что 14 (7,7%) образований у 13 пациентов увеличились в размерах и удвоили объем гемангиомы за период от 17,3 до 178,1 месяцев [ 2]. Schnelldorfer et al. клинически наблюдали 91 пациента с бессимптомными печеночными гемангиомами >4 см и обнаружили, что среднее время увеличения размеров опухоли более 1 см у 14% пациентов составило 5,1 ± 4,4 года после первой диагностики. Когда гемангиомы вырастают до определенного размера, они обычно вызывают значительные и постоянные симптомы. В настоящее время не существует стандартизированных показаний к лечению печеночных гемангиом. Традиционным методом лечения гемангиомы печени является хирургическая резекция, однако этот метод лечения является высокоинвазивным и имеет множество осложнений. По данным литературы, частота осложнений при хирургическом лечении гемангиомы печени составляет 27%, а уровень заболеваемости и смертности — 3%. Лечение такой доброкачественной опухоли, как гемангиома печени, путем хирургической резекции с определенным риском может вызвать большой психологический стресс как у врачей, так и у пациентов. В результате существует клиническая тенденция консервативно откладывать лечение печеночных гемангиом и редко проводить агрессивное профилактическое лечение. В результате, как правило, гемангиома увеличивается в размерах и становится сложнее поддаваться лечению, а риски возрастают тем больше, чем дольше мы ждем. Абсолютными показаниями к хирургическому лечению являются разрыв и кровотечение опухоли, быстрый рост внутриопухолевого кровотечения, осложнения синдрома Касабаха-Мерритта, сдавление желчных протоков или воротной вены с симптомами, а также трудности в исключении других опухолей с неизвестным диагнозом. Однако случаи печеночной гемангиомы с острыми или тяжелыми осложнениями в клинической практике встречаются редко; с модернизацией оборудования для визуализации и повышением уровня диагностики дифференциальная диагностика печеночной гемангиомы перестала быть сложной проблемой для клиницистов [5]. Нам часто приходится сталкиваться с пациентами с гемангиомой печени, у которых опухоли выступают из оболочки печени, большие опухоли (5-10 см), медленно растущие опухоли или легкие симптомы, такие как дистензия правой верхней части живота и дискомфорт. Мнения о том, следует ли проводить хирургическое лечение этой группы пациентов, разделились. Два больших ретроспективных исследования из США и Германии с длительным наблюдением за двумя группами пациентов с печеночными гемангиомами, получившими хирургическую резекцию и клиническое наблюдение, имели сходные методы и критерии включения, но противоречивые выводы [3,4]. Schnelldorfer et al [3] наблюдали 289 пациентов с печеночными гемангиомами (>4 см в диаметре), диагностированными в период с 1985 по 2005 год, 56 из которых были подвергнуты хирургической резекции, а 233 находились под наблюдением; результаты показали 14% частоту послеоперационных осложнений в хирургической группе и 20% частоту осложнений (сохраняющиеся или новые симптомы, связанные с гемангиомой) в группе наблюдения, что не было статистически значимым между двумя группами (p=0,45). Таким образом, они пришли к выводу, что печеночные гемангиомы должны находиться под динамическим наблюдением, а хирургическое лечение должно быть ограничено пациентами с тяжелыми осложнениями. Yedibela et al [4] наблюдали 246 пациентов с печеночными гемангиомами, диагностированными в период с 1988 по 2009 год, из которых 103 печеночные гемангиомы (4-23 см) подверглись хирургической резекции и 143 печеночные гемангиомы (1-21 см) наблюдались; результаты показали, что частота послеоперационных осложнений составила 35% в хирургической группе и до 57% в группе наблюдения (стойкие или новые симптомы, связанные с гемангиомой, смерть); хотя частота осложнений не была статистически значимой между двумя группами (P=0. 08), два пациента в группе наблюдения умерли от посттравматического разрыва печеночных сосудов и кровотечения после реанимации. Поэтому они считают, что большие печеночные гемангиомы следует лечить более агрессивно. Это минимально инвазивный метод лечения, обычно используемый при злокачественных опухолях печени и являющийся одним из способов лечения ранней гепатоцеллюлярной карциномы. Основной принцип заключается в генерации радиочастотным током достаточного количества тепла, чтобы вызвать коагуляционный некроз ткани. В 2003 году Куи и др. впервые применили РЧА для лечения печеночной гемангиомы, предположив, что РЧА может использоваться как один из вариантов лечения печеночной гемангиомы. С тех пор в этой области исследований не было достигнуто серьезных прорывов. Этому есть три основные причины: во-первых, существует ограниченное количество случаев печеночной гемангиомы, которые нуждаются в клиническом лечении, а литература, связанная с РЧА печеночной гемангиомы, представляет собой отчеты о случаях и ретроспективные исследования с небольшими выборками, и уровень литературы невысок; во-вторых, РЧА печеночной гемангиомы все еще находится в зачаточном состоянии, и опыт накоплен недостаточно. Случаи в литературе очень тщательно отобраны, в основном выбираются большие гемангиомы, и существует мало отчетов о лечении гигантских гемангиом. В 2007 году Park et al [17] сообщили, что чрескожная РЧА с ультразвуковым наведением была использована для лечения 25 гемангиом >4 см (включая 10 гемангиом <5 см, 10 гемангиом ≥5 см и <10 см и 5 гемангиом ≥10 см) у 24 пациентов; процент полной абляции составил 92,0%, включая 100% полную абляцию 20 больших гемангиом и 60% полную абляцию 5 гигантских гемангиом. Показатель полной абляции составил 60% для 20 больших гемангиом и 60% для 5 гигантских гемангиом, из которых 2 гигантские гемангиомы не поддались методу РЧА (боязнь термического повреждения окружающих органов во время абляции). Поэтому они пришли к выводу, что РЧА подходит для лечения больших гемангиом, но не для гигантских гемангиом. Хотя статья была опубликована в журнале высокого уровня, ее дизайн был значительно предвзятым: группа авторов, все из которых являются врачами визуализации, не выполняют лапароскопическую РЧА, что затрудняет использование всех преимуществ лечения РЧА. Гигантские печеночные гемангиомы из-за своего большого размера обязательно тесно связаны с окружающими органами; лапароскопически установленный пневмоперитонеум может полностью отделить опухоль от окружающих органов, что позволяет провести максимально полную абляцию при условии обеспечения безопасности лечения. Авторы обобщили случаи лечения печеночной гемангиомы методом РЧА до 2010 года, и результаты показали, что РЧА может лечить большие печеночные гемангиомы минимально инвазивно, безопасно и эффективно; лечение гигантской печеночной гемангиомы, хотя эффект лечения удовлетворительный, имеет высокий процент осложнений из-за отсутствия опыта при первоначальном проведении лечения. Основываясь на этой работе, авторы значительно снизили количество осложнений, связанных с абляцией гигантской гемангиомы печени, изменив концепцию лечения, улучшив стратегию лечения и усовершенствовав оборудование для абляции. Их конкретные меры включают: (i) предложение лапароскопического способа как предпочтительного способа абляции при гигантской гемангиоме печени; (ii) акцент на характеристиках гигантской гемангиомы печени как доброкачественного заболевания, не рекомендуется форсировать полную абляцию сразу, при необходимости может быть выбрана стратегия повторной РЧА; (iii) предложение ряда стратегий абляции, включая прохождение электродов абляции через нормальную ткань печени в печеночную гемангиому, соответствующее продление времени абляции первой точки абляции, принятие стратегии абляции "сначала край, затем центр" и периодическое блокирование первого печеночного портального кровотока под лапароскопическим путем; ④ Абляционный электрод с холодной циркуляцией и прямым дизайном иглы больше подходит для абляционного лечения печеночной гемангиомы из-за его особенностей концентрированного высвобождения функции и отсутствия коксования ткани вокруг иглы. Вышеприведенная информация показывает, что режим лечения гемангиомы печени меняется от традиционного хирургического лечения к режиму местного абляционного лечения, представленного RFA, который может быть предпочтительным режимом лечения гемангиомы печени. В последнее время микроволновая абляция также успешно применяется в лечении гемангиомы печени, что еще раз указывает на то, что локальная термическая абляция является тенденцией в лечении гемангиомы печени; однако необходимо больше доказательных медицинских данных, подтверждающих, какой способ локальной абляции больше подходит для лечения гемангиомы печени. Сроки лечения гемангиомы печени должны быть более агрессивными в рамках парадигмы минимально инвазивного лечения С появлением минимально инвазивного лечения гемангиомы печени концепция лечения гемангиомы печени подверглась определенному влиянию, снизив психологический "порог" агрессивного лечения гемангиомы печени как для врачей, так и для пациентов и сделав возможным агрессивное профилактическое лечение. Авторы пришли к выводу, что при определении сроков лечения гемангиомы печени следует делать акцент на первом - между тенденцией роста и большими размерами, то есть значительная тенденция роста является наиболее важным показанием для агрессивного лечения гемангиомы печени. Например, имелась печеночная гемангиома, которая за последние 3 года выросла с 3 см до 6 см, то есть увеличилась в размерах в 7 раз. Такую печеночную гемангиому следует лечить агрессивно, чтобы она не увеличивалась в размерах и не откладывала лучшее время для лечения. Другая печеночная гемангиома на момент обнаружения была уже 6 см, но за последние 3 года не наблюдалось значительной тенденции к росту. Хотя поражение было большим, при отсутствии явных симптомов можно было продолжать наблюдение. На основании вышеизложенной теории и со ссылкой на Park et al. авторы пришли к выводу, что сроки лечения гемангиомы печени должны основываться на следующих двух моментах: (1) диаметр ≥5 см и увеличение диаметра опухоли на >1 см, выявленное при визуализации в ходе клинического наблюдения в течение 2 лет; (2) диаметр ≥5 см и наличие постоянной боли в животе или дискомфорта, связанного с гемангиомой. Гастроскопия и колоноскопия проводились для исключения симптомов, которые могут быть вызваны заболеваниями желудочно-кишечного тракта. В заключение следует отметить, что способ лечения гемангиомы печени меняется от традиционного хирургического лечения к локальной абляции, представленной RFA; RFA может быть предпочтительным способом лечения гемангиомы печени. При минимально инвазивном способе лечения гемангиомы печени сроки лечения печеночных сосудов имеют тенденцию быть более агрессивными; при печеночной гемангиоме с очевидной тенденцией роста целесообразно агрессивное лечение.