Мочекаменная болезнь — это одновременно и древнее заболевание, и серьезная современная медицинская проблема. По мере повышения уровня жизни людей с каждым годом увеличивается число пациентов, страдающих от мочевых камней. Мочевыделительная система человека включает в себя: почки, мочеточники, мочевой пузырь и уретру. Камни, возникающие в этих органах, называются мочевыми камнями (сокращенно — мочекаменная болезнь). Клинически камни почек и мочеточников обычно называют камнями верхних мочевых путей, а камни мочевого пузыря и уретры — камнями нижних мочевых путей. Мочекаменная болезнь, если ее не диагностировать и не лечить должным образом, не только наносит пациенту ненужные финансовые потери, но и может иметь серьезные последствия. Хотя в лечении мочекаменной болезни появились новые достижения и новые методы, они не снизили частоту возникновения и рецидивов мочекаменной болезни.
I. Этиология мочевых камней
В настоящее время общепризнано, что мочекаменная болезнь вызывается целым рядом факторов, включая природную среду (географическое положение, климат, качество воды и т.д.), социальную среду (питание и рацион), этнические генетические факторы, аномалии в передаче метаболитов человека и саму мочевую систему (например, обструкция, инфекция, задержка инородного тела), а также повышенное содержание промоторов образования камней и снижение или отсутствие ингибиторов образования камней. и т.д. — все они связаны с образованием мочекаменной болезни.
Клинические проявления камней в мочевыводящих путях
Уролитиаз можно разделить на камни верхних мочевых путей и камни нижних мочевых путей. Клинические проявления камней верхних и нижних мочевых путей различаются в зависимости от расположения камней.
В целом, камни верхних мочевых путей (почек и мочеточников) характеризуются в основном болью и гематурией. Боль часто возникает внезапно, обычно посреди ночи или рано утром. Боль сильная и невыносимая, пациент часто ворочается, обильно потеет, бледнеет, его тошнит и рвет. Боль обычно локализуется в нижней части спины и живота и отдает в промежность или внутреннюю поверхность бедер с той же стороны. После активности может наблюдаться визуальная или микроскопическая гематурия. Если камень связан с инфекцией, могут наблюдаться такие симптомы, как частое и болезненное мочеиспускание, а в случае пиелонефрита или кумулюса — системные симптомы, такие как лихорадка, озноб и дрожь.
Когда двусторонние камни верхних мочевых путей полностью обтурированы, они могут привести к анурии.
Камни мочевого пузыря можно классифицировать как первичные или вторичные. Первичные камни мочевого пузыря чаще всего встречаются у мальчиков и связаны с неправильным питанием. Вторичные камни в мочевом пузыре чаще всего возникают из-за камней в мочеточниках, спускающихся в мочевой пузырь из почек. Камни в мочевом пузыре могут осложняться наличием обструктивных заболеваний мочевыводящих путей, таких как гиперплазия предстательной железы, стриктуры уретры, дивертикулы мочевого пузыря, инородные тела и нейрогенный мочевой пузырь у пожилых мужчин.
Типичными клиническими проявлениями камней в мочевом пузыре являются прерывание мочеиспускания, при этом мальчики часто трут и тянут руками половой член, что сопровождается болезненным мочеиспусканием и частым и срочным мочеиспусканием, которое может продолжаться после смены положения или прыжка.
Камни уретры в основном проявляются затрудненным мочеиспусканием, струйным мочеиспусканием, а если камень полностью обтурирован, это может привести к острой задержке мочи.
Диагностика мочевых камней
Исходя из вышеперечисленных клинических проявлений, следует подумать о возможности мочекаменной болезни. Для постановки точного диагноза необходимо провести следующие исследования
УЗИ может компенсировать недостатки рентгена (отрицательные камни не могут быть обнаружены рентгеном), а также выявить наличие других патологий в мочевыделительной системе (например, гидронефроз, опухоли, пороки развития и т.д.). Однако ультразвук не всегда легко обнаруживает микроскопические камни в почке менее 3 мм, и трудно диагностировать камни мочеточников у людей с ожирением, поэтому ультразвук нельзя использовать как единственную основу для диагностики мочекаменной болезни.
KUB+IVU является золотым стандартом диагностики мочекаменной болезни. 90% положительных камней можно обнаружить на KUB (отрицательные камни обнаружить невозможно), а KUB+IVU не только выявляет расположение, форму, размер и количество камней, но и наличие гидронефроза в почке. Объем жидкости, наличие обструкции мочевыводящих путей, место обструкции, функциональное состояние почки и толщина почечной паренхимы. Если УЗИ сочетается с обзорной пленкой брюшной полости и внутривенной урографией, они могут дополнять друг друга и повышать точность диагностики.
КТ обычно не используется в качестве предпочтительного метода обследования при мочекаменной болезни, но только при острых приступах почечной колики, когда симптомы не удается снять после обезболивания и обезболивания, и для постановки точного диагноза проводится КТ-исследование. Спиральная компьютерная томография может обнаружить камни размером 2 мм и более (включая негативные камни). При тяжелом гидронефрозе и нефункционирующих почках важно понять морфологию почки, толщину коры и необходимость проведения нефрэктомии для нефункционирующих почек.
IV. Лечение камней в мочевыводящих путях
Стандартное лечение мочекаменной болезни должно основываться на общем состоянии пациента, размере, количестве, расположении, морфологии, наличии обструкции, инфекции, гидронефроза, степени повреждения почечной паренхимы и профилактике рецидива камней.
1. Лечение почечной колики.
(1) Почечная колика является распространенным острым абдоминальным состоянием в урологии и требует срочного лечения. Первым шагом является снятие спазма и боли. К анальгетическим препаратам относятся: морфин, дульколакс, преднизон и др. Наряду с анальгезией необходимо использовать спазмолитики, такие как атропин, 654-2 и прогестерон. Существуют и другие анальгетики, такие как Фотарин и противовоспалительные болеутоляющие средства.
(2) Хирургическое лечение следует рассматривать, когда боль не может быть снята медикаментозными средствами или когда диаметр камня превышает 6 мм. a. предпочтительнее ESWL; b. встроенная в мочеточник стент-трубка с ESWL; c. уретероскопическая литотрипсия для извлечения камня; d. чрескожная нефростомия для дренирования, особенно в случаях тяжелой почечной колики из-за обструкции камнем в сочетании с инфекцией.
2. лечение камней верхних мочевых путей без колик
(1) В целом, считается, что камни диаметром менее 6 мм, с гладкой поверхностью и без обструкции в мочевыводящих путях ниже камня могут быть выведены в 80% случаев с помощью оральной литотрипсии и обильного питья воды (поддерживая суточный объем мочи выше 3000 мл) в сочетании с прыжковыми упражнениями, что означает, что литотрипсия не нужна. В частности, при камнях нижних отделов мочеточников (<6 мм) частота выписки составляет >98%. Если камень не был изгнан после трех недель лечения, можно рассмотреть возможность применения малоинвазивного метода вмешательства.
(2) ESWL или чрескожная нефролитотомия (PNL) или комбинация ESWL + PNC может быть рассмотрена при камнях в почках диаметром ≤20 мм. Если используется только ESWL, лучше всего перед ESWL установить двойную «J» трубку, чтобы предотвратить обструкцию мочеточника «каменной улицей».
(3) Использование ESWL или уретероскопической литотрипсии при камнях мочеточника после трех недель консервативного лечения было спорным. Для уролога выбор лучшего лечения зависит от его опыта, имеющегося оборудования и условий лечения. При камнях диаметром более 1 см или с неровной полигональной поверхностью, а также при камнях, которые слишком долго находились в мочеточнике, вызывая его серьезную обструкцию, и когда нехирургическое лечение не помогло, успех хирургического удаления камней составляет 100%.
(4) При особых типах камней в почках, таких как камни в форме рога, камни в форме подковы, камни в искривленных почках, камни в пересаженных почках, камни в дивертикулах, камни в почках у детей, камни у пациентов с ожирением, инфицированные камни, цистиновые камни и т.д., соответствующий метод лечения должен основываться на общем состоянии пациента, расположении, размере и форме камней, наличии комбинированной инфекции, обструкции, выпота, функции почек, толщине коры почек и т.д. Важно вынести комплексное суждение, основанное на общем состоянии пациента, расположении камня, его размере и форме, наличии сопутствующей инфекции, обструкции, задержке жидкости, функции почек и толщине кожи почки.
Важно отметить, что хотя ESWL может избавить 90% пациентов от боли открытой операции, она подходит не всем, особенно пациентам со стриктурами нижних мочевых путей, тяжелым гидронефрозом, нефункционирующими почками, плохим общим состоянием, которые не могут переносить положение ESWL, пациентам со склонностью к системным кровотечениям или пациентам с камнями мочевых путей во время беременности. ESWL следует считать противопоказанием. Если камни в почках, особенно крупные, такие как камни типа «олений стебель», неоднократно лечить с помощью литотрипсии, это может осложниться гипертонией и атрофией почек. Молодым пациентам, особенно молодым мужчинам и женщинам детородного возраста, лечение методом ESWL в принципе противопоказано ввиду побочного воздействия ударных волн и рентгеновского излучения на репродуктивную систему.
(5) Что касается лечения камней в мочевом пузыре, необходимо придерживаться двух принципов: во-первых, удалить камни; во-вторых, устранить причины и факторы образования камней. Лечение может проводиться с помощью литотрипсии или хирургического удаления камней.