Цель Изучить показания, методы и эффективность минимально инвазивной чрескожной нефролитотомии (Mini-PCNL) для лечения осложненных камней верхних мочевых путей. Методы: После минимально инвазивной чрескожной нефропункции с рентгеновской локализацией, уретероскопии и пневматического балластного литотриптера проводилась литотрипсия и извлечение камней. Результаты показали, что у 25 из 68 пациентов камни были удалены за один визит, 35 пациентам была проведена чрескожная нефролитотомия второго этапа, а 5 — чрескожная нефролитотомия третьего этапа. 12 пациентам после операции была проведена ЭСВЛ, и процент удаления камней составил 95,6%. Заключение Мини-ПКНЛ имеет такие преимущества, как высокий процент успешного извлечения камней, минимальная травматичность, быстрое восстановление и короткое пребывание в стационаре при лечении осложненных камней верхних мочевых путей. [Минимально инвазивная чрескожная нефролитотомия; уретероскопия; камни верхних мочевых путей Камни верхних мочевых путей включают камни в почечных чашечках, почечной лоханке и верхнем отделе мочеточника, которые традиционно лечатся с помощью экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ESWL) и открытой хирургии. С дальнейшим развитием урологической эндолюминальной хирургии минимально инвазивное лечение постепенно становится одним из основных методов лечения камней верхних мочевых путей, особенно сложных камней верхних мочевых путей, таких как почечные камни. оленевод, литые камни, камни в почках в сочетании с ипсилатеральными камнями мочеточников и т.д. С сентября 2004 года по май 2006 года в нашей больнице для лечения осложненных камней верхних мочевых путей применялась минимально инвазивная чрескожная нефролитотомия (мини-ПЧНЛ), которая дала хорошие результаты, о которых сообщается ниже: Объекты и методы 1. Объекты В этой группе было 68 случаев, 31 мужчина и 37 женщин, в возрасте 26-71 года, средний возраст 46 лет. Среди них было 11 случаев одиночных камней лоханки и чашечки, 48 случаев камней почечной лоханки или литых камней и 9 случаев почечных камней с ипсилатеральными камнями мочеточников. Наибольший диаметр камня верхнего отдела мочеточника составлял 3,0 см, а наибольший диаметр камня почки — 10 см. 16 из них перенесли ESWL или открытую операцию для лечения камня, но камень не был раздроблен или оставались большие фрагменты, что затрудняло его изгнание. Для определения расположения и размера камней были проведены предоперационное УЗИ и IVP. Для пациентов с историей открытой операции или повторного лечения ESWL, предоперационное КТ-исследование почек обычно проводится, чтобы понять, есть ли изменения в структуре почки. 2. хирургический метод Используется двухточечная комбинированная анестезия в позвоночнике, т.е. непрерывная эпидуральная анестезия в верхней точке и поясничная анестезия в нижней точке. Сначала пациента укладывают в литотомическое положение, после ретроградного введения мочеточникового катетера F5-6 в почечную лоханку сохраняют катетер. Затем пациента укладывают в лежачее положение, на живот в области почек накладывают подушку (высотой примерно 10-15 см) или регулируют хирургическую кровать таким образом, чтобы поясничная область стала низкой дугой, чтобы пораженная сторона была согнута, а реберная щель расширена. В соответствии с конкретной ситуацией камня, выбор пробела и точки пункции решается, часто от нижнего края 12-го ребра и пересечения задней линии внутренних органов в качестве точки пункции, в соответствии с фактической ситуацией могут быть внесены соответствующие изменения, как правило, направление пункции является для пациента в пределах передней и выше косой иглы, а горизонтальная линия в 30o ~ 60o, с телом продольной оси в 50o ~ 80o, проникновение в почку после брюшины можно увидеть, когда хвост иглы качели с дыханием, больше гидронефроза проникновения в систему сбора, когда есть значительные Это ощущение не очевидно после открытой операции или при отсутствии гидронефроза. Ретроградное введение воды через мочеточниковый катетер может способствовать успешной пункции. Интраоперационно для определения местонахождения иглы используется рентгеновский аппарат с С-образным манипулятором. Когда есть уверенность, что пункционная игла вошла в почечные чашечки или лоханку, устанавливается 0,965 мм направляющая «зебра», предпочтительно в просвет мочеточника, а если она свернута внутри почки, то более чем на 5 см. После извлечения ножен иглы кожа и фасция прокалываются вдоль направляющей проволоки маленьким острым ножом. Фасциальный расширитель помещается над направляющей проволокой, и канал расширяется по направлению к почке тем же хирургом, который одной рукой выпрямляет направляющую проволоку немного назад, а другой рукой вращает расширитель и продвигает его вперед, постепенно расширяя его от F8 до 16, сохраняя амплитуду каждого толчка одинаковой, чтобы избежать изгиба направляющей проволоки или продвинуть ее слишком глубоко для проникновения в почечную лоханку. Затем уретероскоп Wolf F8~9.8 перфузируется с помощью прерывистого перфузионного насоса низкого давления для достижения почечных чашечек или лоханки через рабочий нож и, после обнаружения камня, камень дробят с помощью пневматического балластного литотриптера EMS. Мочеточниковая двойная «J» трубка и нефростомическая трубка F16 были установлены после операции в плановом порядке, а нефростомическая трубка была зажата на 2 часа для предотвращения кровотечения. В этой группе из 68 случаев все каналы ПКН были успешно установлены в фазе I. Двум из них было проведено переливание крови из-за чрезмерного кровотечения. Остаточные камни после первого этапа литотрипсии могут быть удалены на втором этапе или с помощью экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии. В этой группе 25 камней были удалены за один раз, 35 — во второй раз, 5 — в третий раз, 3 камня остались, 53 камня были удалены полностью, а 12 — с помощью ESWL для лечения мелких камней. Осложнений, таких как перфорация мочеточника или послеоперационный мочевой свищ, не было, и все пациенты были выписаны из больницы. Нефростомическая трубка была удалена через 3-5 дней после операции, а двойная «J» трубка была удалена через 2-4 недели после операции. Обсуждение Камни верхних мочевых путей могут вызвать обструкцию и привести к гидронефрозу, что может нарушить функцию почек. ESWL избавляет пациента от необходимости разреза, но часто ограничена в лечении камней диаметром >2,5 см, цистиновых камней и обструкции мочевыводящих путей ниже камня. труднодоступных мочевыводящих путей или для удаления камней; открытая операция практически не используется в больницах, оборудованных для проведения эндолюминальной хирургии, из-за таких ее недостатков, как высокая травматичность, медленное восстановление и длительное пребывание в больнице. Традиционная PCN не принимается урологами из-за толстого чрескожного почечного канала, склонного к интраоперационному и послеоперационному почечному кровотечению, послеоперационной утечке, периренальной гематоме и большому послеоперационному почечному паренхимальному рубцу, а также из-за более громоздкой операции, и ее применение во внутриполостной урологии очень узко. В последние годы ученые в стране и за рубежом предложили идею минимально инвазивной ПКН, которая требует расширения значительно меньших каналов, чем обычная нефростомия, и по существу решает две наиболее важные проблемы — травмы и кровотечения. Ключом к успеху этой процедуры является выбор места пункции, а введение мочеточникового катетера с водой для создания искусственного «гидронефроза» перед пункцией также очень важно для успеха пункции. При выборе места пункции следует ориентироваться на близость к почке и близость к камню, а в качестве маршрута пункции и дилатации следует выбирать кратчайшее расстояние до почки и камня. Ближайшая к камню точка обычно выбирается под рентгеновским наведением в 11-м межреберном промежутке или в области между задней подмышечной линией и лопаточной линией под 12-м ребром, с доступом из задних чашечек средних почечных лоханок. Это уменьшает кровотечение вследствие пункции и дилатации и облегчает проведение уретероскопа из средних почечных лоханок в верхние и нижние чашечки и дистальный отдел мочеточника. Пункция должна быть точно позиционирована, а иглу следует вводить и расширять как можно мельче от дорсального аспекта задней подмышечной линии, чтобы избежать травмы органов брюшной полости, а при пункции средней и верхней почечных чашечек иглу следует вводить быстро в конце выдоха, чтобы уменьшить вероятность травмы плевры. Этот метод имеет следующие преимущества: (1) меньшая травматизация кожи, подкожного жира, мышц и периренальных тканей, а также более быстрое послеоперационное восстановление пациента. (2) Работает под прямым зрением и непосредственно разбивает камень, который можно многократно удалять через рабочий канал для удаления камня. (3) Даже если камень попадает в почечные чашечки, его можно удалить, регулируя угол наклона уретероскопа, чего трудно добиться при открытой операции. (4) Меньшее повреждение почечной системы, хотя и вызывает повреждение почки, степень повреждения значительно меньше по сравнению с открытой операцией. (5) Применяется при встроенных камнях, не поддающихся лечению другими методами, твердых цистиновых и оксалатных камнях аммония, стриктурах дистального отдела мочеточника в сочетании с камнями, камнях после отведения мочевого потока и т.д. Во время литотрипсии сначала освобождают почечную лоханку или мочеточник от обструкции и проводят через камень направляющую проволоку «зебра», которая не дает камню или сгустку крови заблокировать мочеточник. Если камень слишком большой, чтобы удалить его за один раз, или если во время процедуры наблюдается сильное кровотечение, можно оставить нефростомическую трубку и удалить камень в два или даже три этапа через 5-7 дней. Минимально инвазивная чрескожная нефролитотомия легко принимается пациентами, поскольку она менее инвазивна и обладает лучшим эффектом фрагментации камней.