Мочевые камни делятся на камни верхних мочевых путей (почки, мочеточники) и камни нижних мочевых путей (мочевой пузырь, уретра), как показано на схеме. Поскольку большинство клинических камней — это камни верхних мочевых путей, а камни верхних мочевых путей более опасны для организма, мы сосредоточимся на лечении камней верхних мочевых путей. С развитием современных технологий лечение камней мочевыводящих путей сильно изменилось: от традиционной открытой операции до современных минимально инвазивных методов лечения, таких как экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ESWL), перкутанная нефролитотомия (PCNL), литотрипсия гольмиевым лазером при уретероскопии и лапароскопическая литотрипсия, которые имеют преимущества удовлетворительных результатов литотрипсии, меньшего повреждения организма, более быстрого восстановления и более короткого пребывания в больнице по сравнению с открытой операцией. Лечение камней в почках Выбор метода лечения камней в почках основывается на сочетании размера, расположения, состава камня и наличия или отсутствия сопутствующих анатомических аномалий мочевыделительной системы. 1. экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ESWL). ESWL стала стандартным методом лечения камней в почках диаметром ≤2,0 см или площадью поверхности ≤300 мм благодаря таким преимуществам, как минимальная травматичность, малое количество осложнений и отсутствие необходимости в анестезии. Недостатками ESWL при больших камнях в почках являются необходимость повторных процедур и тенденция к сохранению фрагментов камня после лечения, поэтому его следует применять с осторожностью. Обычно рекомендуется проводить ESWL не более 3-5 раз (в зависимости от используемого литотриптора), в противном случае следует выбрать чрескожную нефролитотомию; интервал между каждой литотрипсией должен составлять 2-4 недели. Хотя ESWL менее инвазивна, чем другие методы литотрипсии, имеет меньше осложнений и не требует анестезии, результаты ESWL могут сильно варьироваться из-за различных условий, и иногда не удается достичь удовлетворительных результатов. 2. Чрескожная нефролитотомия (ЧНЛ) Показаниями к чрескожной нефролитотомии (ЧНЛ) являются: ①. Все почечные камни, требующие открытого хирургического вмешательства, включая полные и неполные камни типа «олений стебель», камни диаметром ≥ 2,0 см, симптоматические камни в чашечках или дивертикулах, камни, которые трудно раздробить экстракорпоральной ударной волной, и камни, лечение которых не дало результатов. ②. Крупные камни в верхнем отделе мочеточника выше 4 поясничного позвонка, с тяжелой обструкцией или длиной >1,5 см; или камни в мочеточнике из-за инкапсуляции полипов и извилистого мочеточника, неэффективного ESWL или неудачной установки мочеточника. (iii) Особые типы камней в почках, включая камни со значительной обструкцией у детей, камни в почках у пациентов с ожирением, камни в почках при обструкции тазово-мочеточникового соединения или стенозе мочеточника, изолированные почки с обструкцией камнями, подковообразные почки с обструкцией камнями, пересаженные почки с обструкцией камнями и камни в почках без выпота. Хотя ПКНЛ сопряжена с более высоким риском, чем ESWL, результаты ПКНЛ обычно удовлетворительны, и, согласно многолетним клиническим данным, риск процедуры связан не только с физиологической анатомией пациента, но и зависит от квалификации и клинического опыта оператора. С усовершенствованием лапароскопического оборудования и накоплением клинического опыта большинство камней в почках можно лечить с помощью минимально инвазивной хирургии с удовлетворительными результатами, а открытая операция применяется только в тех случаях, когда ESWL и уретероскопическая литотрипсия и литотрипсия не дали результатов. Кроме того, открытая операция может быть использована в случаях, когда уретероскопическое извлечение камней или ESWL противопоказаны. Задняя лапароскопическая уретеротомия может быть использована в качестве альтернативы открытой операции. 2. Лечение камней мочеточника В целом, размер камней мочеточника является важным ориентиром для выбора метода лечения. Камни мочеточника диаметром <1 см с клинической точки зрения могут отходить самостоятельно. Камни диаметром менее 0,4 см в большинстве случаев могут быть выведены спонтанно, в то время как камни диаметром ≥0,6 см предпочтительнее удалять с помощью медикаментов. Камни диаметром 0,7-1,0 см удаляются с меньшей вероятностью по мере увеличения их диаметра, и выбор между медикаментозным и хирургическим вмешательством должен быть сделан в зависимости от формы камня и степени обструкции. При камнях диаметром > 1,0 см предпочтительнее хирургическое вмешательство. Современными вариантами лечения камней мочеточника являются экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ESWL), уретероскопическая литотрипсия, лапароскопическая и открытая хирургия, литотрипсия и фармакологическое лечение. Большинство камней мочеточников можно лечить с помощью ESWL и уретероскопической литотрипсии с удовлетворительными результатами. 1. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ) ЭУВЛ может быть выбрана для камней диаметром <1,0 см в зависимости от конкретной ситуации пациента. По сравнению с уретероскопией экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия имеет те преимущества, что является минимально инвазивной и не требует анестезии, но при этом выше вероятность повторного лечения, а поскольку камни мочеточника часто относительно глубоко внедрены в просвет мочеточника, в окружающей среде отсутствует жидкая среда, способствующая дроблению камней, что затрудняет дробление камней по сравнению с камнями почек того же размера. Поэтому для лечения камней мочеточника методом ESWL обычно требуется более высокая энергия ударной волны и большее количество воздействий. 2. Уретероскопическое удаление камней С момента применения уретероскопии в клинической практике в 1980-х годах лечение камней мочеточников претерпело фундаментальные изменения. Применение новых жестких, полужестких и гибких уретероскопов малого диаметра, широкое сочетание нового оборудования для литотрипсии, такого как ультразвуковая литотрипсия, жидкостный электролиз, пневматическая баллистическая литотрипсия и лазерная литотрипсия, а также применение уретероскопической литотрипсии прямого видения для извлечения корзинки значительно повысили процент успеха минимально инвазивного лечения камней мочеточника. Уретероскопическая литотрипсия теперь не ограничивается только камнями среднего и нижнего мочеточников, но использование клинических литотрипсийных сеток и литотрипсийных корзин также позволило уретероскопической литотрипсии достичь удовлетворительных результатов в лечении камней верхних мочеточников.